요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2007. 9. 12. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2007. 5. 17. 소외 주식회사 ○○○○○(이하, '소외 회사'라 한다)에 입사하여 ○○○○ ○○○에서 주식회사 ○○의 제품 판매사원으로 근무하던 중, 2007. 7. 15. 14:00경 매장 내 지하 2층 물품창고에서 물품정리를 하다가 3m 정도의 높이에서 떨어지는 세제 박스들에 머리를 맞고 뒤로 넘어져 진열장 쇠파이프에 머리를 다시 부딪치는 사고(이하, 이 사건 사고라 한다)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고 후 두통, 어지러움, 구토 등의 증상을 보였으나, 같은 매장에 있던 동료의 도움으로 매장에서 쉬면서 대기하다가 사고 당일 21:00경 퇴근을 하였고, 그 후 그 다음날 08:00경 출근을 하려고 준비하던 중 구토와 함께 쓰러져 ○○대학교 ○○○○○ 병원으로 후송되어 '뇌지주막하출혈, 뇌동맥류파열, 비파열성뇌동맥류'(이하, 이 사건 상병이라 한다) 진단을 받았다.다. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 관한 요양승인을 신청하였으나, 피고는 2007. 9. 12. 원고에게 이 사건 상병의 발병 전에 급격한 작업환경의 변화로 인하여 현저한 생리적 변화가 초래되었다거나 업무량, 시간 등의 증가로 인하여 만성적인 과로가 유발되었다고 볼 만한 자료가 없어 위 상병은 뇌동맥류 파열에 의한 자발성 지주막하출혈로 보이므로 업무상 재해와는 인과관계를 인정하기 어렵다는 의학적 소견에 따라 원고의 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는, 평소 술, 담배도 하지 않고 뇌출혈의 원인이 될 수 있는 고혈압이나 뇌혈관질환으로 치료를 받지 않는 등 건강하였는데, 이 사건 재해 발생 전 2주일간 판촉기간으로 인하여 원고의 업무의 양, 시간, 강도, 책임 및 작업환경 등이 일반인이 적응하기 어려운 정도로 변화됨으로써 만성적인 육체적, 정신적 피로가 유발되었고, 이러한 상태에서 매장 내 창고 물품정리를 하다가 이 사건 사고를 당한 후 이 사건 상병이 발병하였다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하므로, 이 사건 상병에 대한 요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실(1) 원고의 근무형태 및 상병 경위(가) 원고는 2007. 5. 17. 1년간 월 1,100,000원을 받기로 정해 소외 회사에 입사하여 ○○○○ ○○○에서 주식회사 ○○의 제품판매 사원으로 파견 근무를 하였는데, 근무시간은 12:00부터 21:00까지(18:00부터 19:00까지 저녁시간 포함)이고, 주 2회 휴무를 하였으며, 같은 해 7. 1.부터는 판촉기간이어서 업무량이 상당히 증가하였다.(나) 원고는 평소 음주는 조금 하였으나, 흡연은 하지 않았고, 뇌혈관 질환을 유발할 수 있는 고혈압이나 당뇨 등으로 치료받은 적이 없었다.(다) 원고는 이 사건 사고 당일 매장 내 지하 2층 물품창고에서 물품정리를 하던 중 3m 정도의 높이에 쌓여 있다가 떨어진 세제 박스들에 머리를 부딪쳐 쓰러지면서 재차 진열장 쇠파이프에 머리를 부딪치는 이 사건 사고를 당하였다.(2) 의학적 소견(가) 주치의 (○○○○○○○○○ 병원, 사실조회결과 포함)1) 소견서 (을 제1호증)- 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈로 동맥류 색전술 시행받았음. 현재 뇌혈관 연축에 의한 언어장애, 우반신 마비 있는 상태로 장해유무는 6개월 후 판단 가능함(동반된 비파열 동맥류에 대해서 추가적인 수술이 요구됨).2) 2009. 1. 16.자 사실조회- 내원 당시 피재자는 심한 두통 및 구토를 호소하였고, 의식은 기면상태였으며, 사지마비나 기타 신경학적 이상 소견은 없었음.- 지주막하출혈의 원인으로 외상이 존재하나, 외상성 지주막하출혈은 동맥류파열에 의한 경우가 극히 드뭄.- 외상성 지주막하출혈은 대부분 정맥 손상에 의한 출혈이며 자연적으로 흡수 소실되고 뇌손상이 없는 한 예후가 양호하나 자발성출혈은 대부분 동맥류파열로 인한 출혈이고 파열시 20~30%가 사망하는 질환임.- 뇌동맥류의 발생원인 중 선천적인 것은 극히 드물고, 대부분 중년 이상에서 발견 및 파열이 호발하는 것으로 미루어 보아 피해자의 뇌동맥류 발생원인은 후천적인 요인으로 추측됨.- 뇌동맥류가 외부 충격에 의하여 자연경과적인 것 이상으로 문제가 발생하거나 파열될 수 있음. 뇌동맥류의 파열원인으로 혈압상승을 일으키는 여러 조건(고령, 외상, 변비, 기침, 심한 운동, 스트레스, 갑작스런 온도변화 등)이 추측되며 외부 충격시 뇌동맥류가 발생되어 파열되는 것보다 기존 뇌동맥 주위로 혈류역학적 변화를 일으켜 파열을 일으킬 수 있음.- 피재자와 같이 뇌동맥류가 발견된 경우 지주막하 출혈은 100% 뇌동맥류 파열에 의한 것으로 판단됨.- 기존 뇌동맥류가 있는 사람이 외상 등 외부 충격으로 인하여 자연경과 이상으로 파열이 일어날 수 있음- 외상 후 두통, 구토, 어지러움 증이 호소되는 경우 뇌출혈의 초기증상이나 지주막하출혈의 경고성 두통일 확률은 낮고 외상 후 나타나는 일반적 증세로 고려함이 타당- 두부 외상 직후부터 두통, 구토, 어지러움 증을 호소하다 계속적으로 증상이 악화되어 언어마비까지 발생하고, 외상 21시간 이후 의식상실에 이르게 된 경우 지주막하출혈과 뇌동맥류 파열 및 출혈의 발생 위험은 두부 외상 직후인지 그 이후인지 정확히 판단할 수 없음.- 피재자의 진술 내용에 의거, 외상 직후 두통, 구토, 어지러움 증의 증세가 악화되고 이 후 뇌동맥류 파열에 의해 의식소실까지 경험하였다면 뇌동맥류파열과 외상과의 상당한 인과관계를 인정할 수 있음(나) 피고 결정기관 자문의1) 자문의 1- 뇌출혈은 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈임. 증상이 집에서 발생하였으므로 이는 업무상 발생한 뇌출혈이 아님. 또한 업무 중에 과로나 스트레스의 증거가 없어 이러한 원인으로 출혈이 발생하였다고 보기 어려움. 특히 전날 외상이 있었다고 하나 뇌지주막하 출혈의 원인 중 외상은 빈도수가 낮으며 설사 외상에 의한 출혈일 경우 증상이 바로 나타났어야 함. 따라서 본 출혈은 업무상 재해로 판단하기 어려움.2) 자문의 2- 업무수행성도 없으며 진단결과 뇌동맥류 파열로 인한 자발성 지주막하출혈로 업무상 재해와의 인과관계가 희박함.(다) 피고 심사기관 자문의1) 자문의 1- 원고는 ○○○○ 판매사원으로 2007. 7. 16. 아침 출근 준비 중 집에서 두통 증세가 발생하여 병원으로 후송, 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈 진단받은 경우로, 발병 전으로 업무상 과로는 명백하지 않음. 뇌지주막하 출혈은 일종의 뇌혈관 기형인 뇌동맥류가 꽈리처럼 부풀어 올랐다가 어느 시점에서 파열되면서 치명적 뇌출혈을 초래하는 병으로, 업무상 재해로 인정받기 위해서는 뇌동맥류 파열을 초래할 만한 뚜렷한 업무상 유발인자가 있어야 하나, 원고의 경우 재해경위 상 업무상 촉발요인 및 업무수행성이 관찰되지 않음. 따라서 기존에 내재하던 일종의 뇌혈관 기형인 뇌동맥류가 자연발생적으로 파열하면서 뇌출혈이 초래된 것으로 판단됨. 한편 원고는 발병 전날 14시경 창고에서 물품정리를 하다가 박스가 떨어져 머리, 어깨 등에 타박상을 입고 이때 뇌출혈이 유발되었다고 주장하나, 14시에 타박상을 입고 21시까지 정상적으로 근무하고 퇴근한 점을 고려할 때, 통상적인 뇌출혈이 발생하였다면 극심한 두통, 구토, 의식저하 등으로 6~7시간씩 참고 근무하기가 불가능할 것이기에 그 당시는 단순 타박상 정도만 발생하였을 것으로 추정되고 인과관계를 인정하기 어려움.2) 자문의 2- 자료를 참고할 때, 원고는 뇌지주막하 출혈로 요양신청 한 환자로 업무수행성은 인정되지 않음. 원고는 발병 전날 근무 중 가벼운 두부외상을 받은 병력이 있으며 이 당시 두통 및 어지럼증을 호소하였고, 따라서 외상 당시 출혈을 주장하나 원고는 이후 계속 정상근무를 한 사실이 인정되므로, 외상성으로 출혈이 있었다고 보기 어려움. 또한 발병 전 뚜렷한 업무상 과로나 업무형태의 변화 및 스트레스 등은 인정되지 않음. 따라서 원고의 뇌지주막하출혈은 기존질환(뇌동맥류 등)의 자연경과적인 악화에 의하여 발병되었으리라 판단됨.(라) 진료기록 감정의 (○○○대학교 ○○병원)- 지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데, 자발성 출혈은 뇌혈관에 과리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분임. 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심할 수 있음. 뇌동맥류는 대략 인구의 1~5%에서 발생하고, 뇌동맥류가 터질 확률은 크기에 따라 차이가 있으나 연간 약 1%로 추정되고 있으며, 최근 20~30대에서도 늘고는 있으나 40~60세 때 가장 많이 발생함.- 외상에 의해 뇌동맥류가 파열될 가능성에 대한 자료는 아직 많지 않으나, 뇌동맥류의 1% 정도에서 둔한 혹은 날카로운 외상으로 인해 출혈이 생기며, 사망률은 50% 정도에 달함.- 피재자의 경우 혈관색전술 시행 기록에 따르면 파열된 것으로 추정되는 앞교 통동맥 동맥류의 크기는 2mm로 자발적으로 파열됐을 가능성은 높지 않으나, 응급실에서 찍은 뇌 CT에서 두개골절, 뇌부종 등과 같은 다른 이상 소견이 없다는 점을 고려할 때 외상으로 뇌동맥류가 파열되었다고 보기는 어려움.- 뇌동맥류란 뇌혈관의 일부가 약한 경우 혈관벽이 늘어나 꽈리 모양으로 불거져 나은 것을 말함. 동맥류의 혈관벽은 얇고 정상 혈관과 구조적으로 다르기 때문에 약해서 쉽게 터지는데, 이렇게 약해진 뇌동맥류가 터지면 지주막하 출혈이 발생함. 뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 뇌혈관 벽의 선천적 결함과 혈관벽의 퇴행성 변화라는 복합요인에 의한 것이고, 외국에서는 외상 후 발생한 뇌동맥류도 보고된 바 있음. 원인으로는 선천성 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있음. 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많고 외상으로 인한 뇌동맥류의 발생은 1% 정도로 알려져 있음. 뇌동맥류가 흔히 발생하는 위치는 전교통 동맥, 후교통 동맥, 중대뇌 동맥 분지 부위이며, 그 외에도 다양한 위치에 이런 뇌동맥류가 발생함.- 뇌동맥류의 1% 정도에서 둔한 혹은 날카로운 외상으로 인해 출혈이 생긴다고 나와 있으나, 이 경우 두개내 출혈 등 두부 손상의 흔적이 다른 곳에서도 나타나는 경우가 일반적임. 자연경과적 출혈 위험과 비교한 자료는 찾을 수 없음.- 지주막하 출혈은 원인이 다양하므로 피재자와 같이 뇌동맥류가 발견된 경우에 이를 100% 출혈 원인으로 보기는 어려우나, 지주막하 출혈의 가장 흔한 원인은 뇌동맥류 파열로 알려져 있음- 뇌동맥류가 파열되지 않은 상태에서는 증상을 일으키지 않으며, 증상은 주로 파열되거나 지주막하 출혈이 발생한 결과로 나타남. 지주막하 출혈이 발생하면 두개내 압이 상승하면서 의식을 잃는 경우가 많고, 45% 정도에서 두통을 흔히 호소함. 갑작스러운 심한 두통, 심한 구역질과 구토 등이 의식이 있는 경우에서부터 실신이나 의식이 소실되는 경우까지 그 증상이 다양하나, 특징적인 증상으로는 갑작스럽고 머리를 망치로 맞아 깨질 것 같은 정도의 극심한 두통임. 대개 갑자기 심한 두통이 발생하나 간혹 서서히 평소보다 좀 심한 정도의 두통이 생기는 경우도 있고, 수일 혹은 수주 전에 전조성 두통이 나타날 수 있음. 머리를 특정 부위보다는 전체적으로 아프다고 느끼며, 경부강직과 구토가 흔하게 동반됨. 국소 신경증상은 드물지만 급성 출혈로 주위 조직을 압박할 경우 팔다리의 마비와 같은 증상도 생길 수 있음. 외상에서 흔히 발생하는 경막하 출혈이나 경막외 출혈에서도 이와 유사한 증상이 나타나는 경우가 많으며, 뇌진탕 시에도 외상 이후 일시적인 기억력 상실, 지남력 소실, 착란 상태 등이 발생할 수 있음. 피재자가 외상 후 호소한 증상은 두통, 구토, 어지러움으로 맨솔래담을 바르고 근무를 하였다고 할 때 지주막하 출혈의 특징적인 증상은 아니므로, 호소한 증상이 출혈로 인한 것인지 뇌진탕 증후군인지 증상만으로는 정확한 감별이 어려움.- 두부 외상을 입은 시점부터 출혈의 위험은 증가하나 증상과 출혈 발생의 정확한 시간적 선후관계는 알 수 없음.- 심한 두개 외상을 입은 경우 지주막하 출혈이 동반될 수 있으며, 지주막하 출혈이 발생한 많은 경우에서 두개골절이나 타박상 등의 소견이 보임. 또한 출혈량은 글라스고우 혼수등급과 반비례한 양상을 보이며, Laszlo(1995) 등은 두개 외상을 입은 경우 혈뇌장벽이 손상되면서 뇌부종이 발생한다고 하였음. 피재자의 응급진료기록에서 글라스고우 혼수등급은 확인할 수 없으나, 외상 후 호소한 증상이 특징적이지 않고, 뇌 CT결과에 지주막하 출혈과 뇌동맥류 소견 외에 두개골절, 뇌부종, 타박상 등과 같은 다른 이상 소견은 없다는 점을 고려할 때 외상으로 뇌지주막하 출혈이 발생하였거나, 혹은 이로 인해 뇌동맥류가 파열되었을 가능성은 낮을 것으로 사료됨.- 피재자의 경우 외상이 있고 난 후 연속적인 지주막하 출혈의 증상이 동반된 점은 관련성을 충분히 의심할 만하지만 지주막하 출혈의 주요 원인인 뇌동맥류의 파열은 특별한 원인 없이도 발생 가능하다고 되어 있어, 외상이 원인이라고 할 수는 없는 상황임. 그리고 외상에 의한 심리적 충격이 뇌동맥류 파열에 간접적인 영향을 주었을 것으로 사료되나, 이와 관련된 객관적인 증거를 제시할 수 없음.[인정근거] 갑 제1 내지 13호증(가지번호 포함), 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 ○○○○병원장, 주식회사 ○○○○○, ○○○○○○공단 ○○지사장에 대한 각 사실조회촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 구 산업재해보상보험법(2007. 5. 17. 법률 제8435호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다(대법원 1995. 3. 14. 선고 94누7935 판결 등 참조).(2) 그런데, 앞서 본 바와 같이, ① 뇌동맥류란 뇌혈관의 일부 혈관벽이 늘어나 과리 모양으로 불거져 나온 것을 말하는데, 뇌동맥류의 혈관벽은 얇고 정상 혈관과 구조적으로 다르기 때문에 약해서 쉽게 터지고, 이렇게 약해진 뇌동맥류가 터지면 지주막하출혈이 발생한다는 점, ② 이러한 뇌동맥류의 파열원인으로는 혈압상승을 일으키는 여러 조건(고령, 외상, 변비, 기침, 심한 운동, 스트레스, 갑작스런 온도변화 등)이 추측 되며, 외부 충격시 뇌동맥류가 발생되어 파열되는 것보다 기존 뇌동맥 주위로 혈류역학적 변화를 일으켜 파열을 일으킬 수 있다는 점, ③ 원고는 이 사건 상병 발병 전에 이미 뇌동맥류가 있었고, 이와 같이 기존에 뇌동맥류가 있는 경우에 지주막하 출혈은 대부분 뇌동맥류 파열에 의하여 발생하는데, 원고의 뇌동맥류의 크기는 2mm로 크기가 작아서 자발적으로 파열됐을 가능성이 높지 않으며, 나아가 외상 후 호소한 증상이 특징적이지 않고, 뇌 CT 결과에 지주막하 출혈과 뇌동맥류 소견 외에 두개골절, 뇌부종, 타박상 등과 같은 다른 이상 소견이 없다는 사정을 고려할 때 외상으로 뇌지주막하 출혈이 발생하였거나, 혹은 이로 인해 뇌동맥류가 파열되었을 가능성은 낮을 것으로 사료된다는 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있는 점, ④ 그렇다면, 원고의 뇌동맥류 파열 원인으로는 자발적인 것과 외상에 의한 것을 제외한 혈압상승 요인 즉 스트레스 등을 고려해 볼 수 있는데, 원고는 이 사건 상병의 발병 2주일 전부터 판촉기간으로 인하여 상당한 업무량 증가가 있었고, 위 상병의 발병 전날에는 14:00경 창고에서 물품 정리를 하다가 3m 높이에서 떨어진 무거운 세제 박스들에 머리를 맞아 쓰러지는 사고를 당한 후 두통 등의 뇌출혈 전조 증세를 호소하였다가, 다음날 아침 출근 준비 중 쓰러져 위 상병이 발병하였다는 점, ⑤ 뇌동맥류 파열이 서서히 진행되는 경우에는 그 증상도 완만하게 나타날 수 있다고 보이므로, 원고가 뇌출혈로 쓰러진 것이 사고 후 18시간 정도 지난 시점이라 하더라도 이 사건 사고와 뇌출혈 사이에 인과관계를 부정하기는 어려워 보이는 점, ⑥ 원고는 38세의 여성으로서 이 사건 발병 전 흡연, 음주 거의 하지 않았고, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 뇌혈관 질환의 위험인자를 가지고 있지 아니하였다는 점 등을 종합하여 볼 때, 이 사건 상병은 판촉행사로 인하여 과로가 누적된 원고가 위 상병 발병 전날 창고에서 물품정리를 하다가 높은 곳에서 떨어진 세제박스들에 머리를 맞고 쓰러지면서 발생한 강한 심리적 충격과 이로 인한 급격한 혈압 상승에 의하여 기존에 있던 뇌동맥류가 터져 발생한 것으로 봄이 상당하다.(3) 따라서 원고의 이 사건 상병은 기존질환인 뇌동맥류가 이 사건 사고에 의하여 자연경과 이상으로 급격히 악화되어 발생한 업무상의 재해에 해당함에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 한다.판사 판사1