추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누16864,2심-대법원,2010두5295,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 2. 29. 원고에게 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 택시운전기사인바, 2006. 10. 22. 3:30경 위 회사 택시를 운행하던 중 서울 이하생략 사거리에서 신호를 위반하여 좌회전하다가 반대편에서 신호에 따라 진행하던 차량과 충돌하는 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '경추부염좌, 요추부염좌, 흉부, 우서혜부, 복부, 좌슬관절 타박상, 뇌진탕'을 상병으로 하여 피고로부터 요양승인을 받아 요양하다가 2006. 12. 23. 치료를 종결하였다나. 원고는, 이 사건 사고로 인하여 '제5요추 척추분리형 전방전위증, 뇌경색, 뇌진탕후증후군'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)이 발생하였다고 하면서 2008. 2. 20. 피고에 대하여 추가상병승인 및 그 치료를 위한 재요양신청을 하였으나, 피고는, 뇌진탕후 증후군은 2006. 재해 및 최초승인상병과 상당인과관계를 인정할 수 없고, 뇌경색은 뇌동맥 미세혈관의 동맥경화 등에 의한 혈류장애에 의해 발생하는 것으로서 사고 및 최초 승인상병과 무관하며, 제5요추 척추분리형 전방전위증은 선천성으로 사고 및 기 승인상병과 인과관계가 없다는 이유로 2008. 2. 29. 원고의 위 추가상병 및 재요양승인신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는, 이 사건 사고로 치료를 받던 중 이 사건 추가상병의 진단을 받았고 현재 계속하여 치료를 받고 있는 중인바, 원고가 이 사건 사고를 당하지 아니하였다면, 이 사건 추가상병은 발생하지 않았을 것이므로, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있음에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 하였으니 이 사건 처분은 위법하다는 취지로 주장한다.나. 인정사실갑 제3호증의 1 내지 5, 갑 제4호증, 을 제1 내지 3호증, 을 제4호증의 1 내지 4, 을 제6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○한의원, ○○대학교 의과대학 부속병원에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.(1) 이 사건 추가상병의 진단 경위 등(가) 원고는 2006. 10. 22. 3:30경 위 회사의 택시를 운행하던 중 신호를 위반하여 좌회전하다가 반대편에서 신호에 따라 진행하던 차량의 앞 범퍼 부분에 위 택시의 조수석 문짝 부분이 충돌당하는 교통사고를 당하였고, 원고는 이 사건 사고 후 당일 그 스스로 경찰에 출석하여 사고 조사를 받았으며, 사고 후 ○○정형외과의원을 방문하여 2006. 11. 17. '경추부 및 요추부 염좌, 흉부 우 서혜부, 복부 및 좌슬관절 타박상, 요추부 추간판 수핵탈출증(의증), 제7늑골 골절 좌(의증)'의 진단을 받았다.(나) 원고는 이 사건 사고 후 경추부염좌 등을 상병으로 하여 피고로부터 요양승인을 받아 요양하다가 2006. 12. 23. 치료를 종결하였고, ○○대학교 의과대학 부속병 원에서, 2007. 11. 14. '뇌경색, 뇌진탕후증후군, 진단을 2007. 12. 21. '제5요추 척추 분리형 척추전방전위증' 진단을 각 받았다.(다) 건강보험 요양급여 내역상 원고는, 1997. 5. 17. ○○○대학교병원에서 '상세불명의 뇌경색증'의, 1999. 5. 11. ○○○정신과의원에서 '전신불안장애'의, 2003. 5. 15., 2003. 9. 4., 2003. 9. 5. ○○○한의원에서 각 ,심화항염'의, 2003. 10. 9. 및 2003. 10. 10. ○○한의원에서 각 '비기허'의, 2003. 4. 16. ○○한의원에서 '중풍전조증'의, 2004. 6. 19. ○○한의원에서 '심신증'의, 2004. 8. 9. ○○한의원에서 '습요통'의 각 치료를 받은 사실이 있고, 2004. 9. 3. ○○대학교 부속병원에서 '뇌진탕, 외상후성 뇌증후군'의 각 진단을 받은 사실이 있다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의1) ○○대학교 의과대학부속 병원진단서 등(갑 제3호증의 1 내지 5)-뇌경색, 뇌진탕후증후군, 제5요추 척추분리형 척추전방 전위증 진단되었다. 2006. 10. 22. 교통사고로 인한 어지럼증을 호소하여 외래 약물치료를 받았던 환자이다. 제3-4, 4-5, 5-6 경추부 추간판 탈출증 진단 하에 2001. 12. 20. 경추부 추궁 성형술 시행 후 상태와 제5요추 척추 분리형 척추 전방 전위증에 대하여 추시 관찰 중이다. 제5요추-제1천추간 후방 감압술 및 후방 고정술이 필요할 것으로 사료된다.사실조회결과-2004. 1. 3. 시행한 뇌 MRI, 2004. 6. 18. 촬영한 MRI 혈관촬영이 있고, 상병명은 외상후 스트레스 증후군이다. 2006. 10. 22. 이후 촬영한 Brain 필름에서 뇌경색증이 관찰되지 않는다.2) ○○○○신경정신과의원심리학적 평가보고서(갑 제4호증)-정서적으로 불안정하고, 부적절하며, 불안, 공포, 우울, 대인기피, 기억력 저하, 의욕저하 등을 보이고 있다. 사고로 인한 뇌진탕후 증후군이 초래된 것으로 보인다.3) ○○○한의원사실조회회보(을 제2호증)-심화항염으로 2003. 5. 22. 및 26., 2003. 9. 4. 및 5., 6, 8. 각 치료를 받았다. 가슴이 답답하고, 배에 가스 차고, 답답하며, 눈이 충혈되고, 혀가 마르며 머리가 맑지 못하고 입맛이 없으며, 소화가 안되며, 얼굴과 가슴으로 열이 오르고 피로하고 무기력하며 신경과다, 신경예민 어깨와 등이 아픈 증상이 나타났다. 심화항염은 직장을 포함한 주위 환경적인 영향으로 인한 신경과다로 인한 것으로 개인의 기질적 소인과 관계에 대한 것은 별로 없다.4) ○○한의원사실조회결과-2003. 10. 연부터 2003. 10. 21.까지 '비기허'로 치료받았다. '비기허'는 위 기능의 무력으로 인해 소화 장애 등이 유발되는 질환이다. '중풍전조증'으로 2004. 4. 16.부터 2004. 4. 19.까지, '심신증'으로 2004. 6. 19. 치료받았다. 중풍전뇌압상승으로 인해 뇌출혈 등의 뇌질환이 올 우려가 있는 상태이고, 심신증은 심적인 스트레스로 인해 신체 활동에 영향을 주는 질병이다.(나) 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원)1) 정형외과첨부된 영상자료 검토하였으나 제5요추 척추분리형 전방 전위증이 확인되지 않고 있다.원고의 요추부에 골극, 관절 간격의 감소 등으로 전반적인 퇴행성 변화가 관찰된다. 전방전위증이란 척추가 일열로 있지 않고, 앞뒤로 어긋난 상태를 말하며 종류는 선천성, 협부성, 퇴행성, 외상성, 병적, 수술후성이 있다. 외상성은 일과성의 외상으로 발생한다고 하나 이는 극히 드물다.2) 신경외과2002년과 2006년 촬영한 뇌 MRI에서 열공경색이 의심되는 소견이 보인다. 열공경색은 장기간의 고혈압, 동맥경화가 그 원인으로 사고와 무관한 질환이다. 원고의 뇌경색은 진구성으로 사료된다.뇌진탕후증후군은 두부 외상 후 뇌에 기질적 병변이 없음에도 두통, 현기증, 집중력 저하, 불면증, 기억력저하 등 다양한 증상을 호소하는 병이다. 2006. 10. 22. ○○정형외과의원의 초진 기록에 두부충격에 대한 기록은 없다. 2001. 4. 29. 이후 두통과 경부통이 있었다고 한다. 뇌진탕후 증후군으로 진단하는 것은 합당하다.다. 판단살피건대, 위 인정사실에 의하면 인정되는 다음과 같은 점 즉, ① 이 사건 사고는 상대방 차의 앞 범퍼 부분에 원고 운전 택시의 조수석 문짝이 부딪친 것으로서 원고가 사고 후 그 스스로 경찰서에 출석하여 사고 조사까지 받았으며 사고 직후 원고가 찾아간 ○○정형외과의원의 초진 기록에 두부충격에 대한 기록은 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고 당시 원고의 두부 및 허리 부분에 대한 충격은 없었거나 경미하였다고 보이는 점, ② 원고가 1997. 5. 17. ○○○대학교병원에서 장세불명의 뇌경색증'의, 1999. 5. 11. ○○○정신과의원에서 '전신불안장애'의, 2003. 5. 15., 2003. 9. 4., 2003. 9. 5. ○○○한의원에서 각 ,심화항염,의, 2003. 10. 9. 및 2003. 10. 10. ○○한의원에서 각 '비기허'의, 2003 4 16. ○○한의원에서 '중풍전조증'의, 2004. 6. 19. ○○한의원에서 '심신증'의, 2004. 8. 9. ○○한의원에서 '습요통'의 각 치료를 받은 사실이 있고, 2004. 9. 3. ○○대학교 부속병원에서 '뇌진탕, 외상후성 뇌증후군'의 각 진단을 받은 사실이 있는바, 이 사건 추가상병 중 뇌경색은 원고가 진단받은 상세불명의 뇌경색증 및 중풍전조증과, 뇌진탕후증후군은 전신불안장애, 심화항염, 비기허, 심신증, 뇌진탕, 외상후성 뇌중후군과, 제5요추 척추 분리형 전방전위증은 습요통과 그 증상이유사한 것으로서 이 사건 추가상병은 위와 같이 원고가 치료받은 기왕증과 동일한 질환이거나 그로 인하여 발생한 질환일 가능성이 높다고 보이는 점, ③ ○○대학교 ○○병원이 '전방전위증이 일과성 외상으로도 발생한다고 하나 이는 극히 드물다. 원고의 뇌경색은 진구성으로 사료된다. 2001. 4. 29. 이후 두통과 경부통이 있었다고 한다'는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있는바, 이는 결국 이 사건 추가상병이 원고의 기존 질환일 가능성이 높다는 취지의 소견으로 보이는 점 등 제반 사정을 참작하면, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 또는 기존 승인상병이 원인이 되어 발생하였다기보다는 원고의 기존 질환으로 보여, 위 인정사실만으로, 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 또는 기존 승인상병과 사이의 상당인과관계를 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서, 이와 같은 이유로 피고가 이 사건 추가상병 및 그 치료를 위한 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분이 위법함을 전제로 그 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1