추가상병불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2009누3187,2심-대법원,2010두4513,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2006. 8. 22. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2005. 10. 2.경 주식회사 ○○건설에 입사한 노무직 근로자인데, 2005. 10. 22. 경남 남해군 이하생략에 있는 이하생략 교회 신축공사현장에서 비계 파이프를 타고 거푸집을 해체하는 작업을 하던 중 해체된 유로폼이 떨어지면서 원고의 왼쪽 무릎을 충격하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, '좌측 슬관절 좌상 및 염좌'의 상병을 입고 피고로부터 요양을 승인받았다.나. 한편 원고는 요양상병에 관하여 요양을 받던 중인 2006. 1. 10.경 '좌측 슬관절 외측 측부인대 부분파열'의 진단을 추가로 받고 위 상병에 관하여 추가상병승인을 신청하였으나, 2006. 4. 10. 피고로부터 "MRI 검사에서 슬관절 부위에 불안정성이나 명확한 파열 증상이 없다.“는 취지의 이유로 위 신청을 불승인하는 처분을 받았다.다. 그 후 원고는 2006. 7. 27.경 '좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'의 진단을 받고 위 상병에 관하여 추가상병승인을 신청하였으나, 피고는 2006. 8. 22. "MRI 필름(2005. 11. 22.자 및 2006. 7. 5.자)을 비교 판독한 결과, 특이한 변화가 없고, 내측 반월판 연골의 음영 변화가 관찰되나 원고의 내측 관절면의 압통 부위와 일치하지 않아 연골 파열로 보기 어려운바, 퇴행성 변화로 판단된다.”라는 취지의 피고 자문의사협의회의 의학적 소견을 이유로 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 않는 사실, 을제1호증의 1, 2의 각 기재, 증인 소외1의 증언2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는, 이 사건 사고 전에는 원고의 좌측 슬관절에 아무런 증상이 없었으나, 위 사고 후에 비로소 좌측 슬관절에 통증이 발현된 후 증상이 계속 악화되어 진료를 받은 결과, 다수의 병원에서 이 사건 상병으로 진단되었는바, 이 사건 상병은 위 사고로 인하여 발병하였거나 적어도 위 사고로 인하여 기존 질환이 악화되어 통증 등 증상이 발현된 것으로서 업무와 상당인과관계가 인정되므로, 이 사건 처분은 위법하다는 취지로 주장한다.나. 주요 의학적 소견의 요지(1) 원고 주치의 등(가) ○○○○병원(2006. 8. 9.자 소견조회회신서)원고에게 이 사건 상병으로 인한 슬관절 동통이 있고, 위 상병은 외상, 퇴행성 병변 및 기타 원인으로 발병할 수 있는데, 원고의 경우 이 사고 당시 대퇴와 경골 사이에서 반월상 연골이 파열된 것으로 인정되고, 이 사건 상병이 외상으로도 흔히 생길 수 있으며 원고에게 이 사건 사고 전에 슬관절의 동통이 없었으므로, 외상으로 인하여 발병하였을 가능성이 높다.(나) ○○○○병원(2005. 12. 22.자 소견서)이학적 검사상 좌측 슬관절의 내측 관절면 압통이 있고, 멕머레이 검사에서 양성을 보이는바, 이 사건 상병(의증)으로 추정된다.(다) ○병원(2007. 11. 28.자 소견서)원고에 대한 2006. 7. 5.자 MRI 검사에서 이 사건 상병이 관찰되고, 이는 외상이나 기타 원인에 의해서 생길 수 있다.(라) ○○○병원(2008. 1. 8.자 진단서)원고가 좌측 슬관절 동통 및 보행장에로 2008. 1. 3. 수술(진단적 슬관절 내시경술)을 시행한 결과, 이 사건 상병(후내각부 파열)과 '좌측 대퇴골 내과 연골 결손'의 상병으로 진단되었고, 향후 통증 조절 및 슬관절 기능 개선을 위해 반월상 연골판 부분 절제술 및 관절 연골 자가 이식술을 필요로 할 것으로 판단된다.(2) 특진의(가) ○○○○○병원(2006. 7. 6.자 소견서)① 2006. 7. 교자 MRI 검사에서 이 사건 상병이 관찰된다.② 현재 검사 결과로 재해와의 인과성을 밝히기는 어렵다.(나) ○○○○○병원(2006. 6. 13.자 소견서) 이학적 검사 및 방사선 사진 판독 결과 원고의 좌측 슬관절의 퇴행성 관절염이 관찰되고, 원고의 요양승인 상병인 슬관절 좌상은 이미 증상이 고정된 것으로 판단되며, 원고의 내외측 불안전성은 없는 것으로 판단된다. 이 사건 상병은 기왕증이고, 한 번의 외상으로 발생한 것이라기 보다는 기존의 질환으로 판단된다.(3) 피고 자문의 등(가) 자문의사협의회① 2005. 11. 22.자 및 2006. 7. 5.자 무릎 부위의 MRI 판독 결과, 큰 차이가 없다. 내측 반월상 연골에 신호강도의 변화는 있지만 임상적으로 파열로 보기는 어렵다.②위 각 MRI 판독 결과, 변화가 없고, 비록 내측 반월상 연골의 이상신호 있으나 임상 및 이학적 소견과 정확히 일치하지 않아 명확한 연골파열로 보기 어렵다.③ 위 각 MRI 판독 결과, 특이한 변화가 없고, 파열의 증거가 명확하지 않아 이 사건 상병이 있다고 보기 어렵고, 퇴행성 변화에 의한 것으로 판단된다.④ 위 각 MRI 판독 결과, 골 변화가 없어 보인다. 이 사건 상병으로 인정되기에 무리가 있다.⑤ MRI 판독 결과 내측 반월상 연골의 음영 변화가 관찰되나 원고의 내측 관절면의 압통 부위와 일치하지 않고 MRI 소견과 원고의 증상이 명확히 일치하지 않는 것 같다.(나) 본부 자문의① 원고의 2006. 7. 5.자 좌측 슬관절 MRI 필름에서 내측 반월상 연골판에 변성 변화가 보이나 뚜렷한 파열은 관찰되지 않는다.② MRI 판독 결과 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판에 퇴행성 파열 증상이 관찰되고, 원고의 재해 경위로는 연골판 파열의 손상 사유가 될 수 없다고 판단되므로, 이 사건 상병과 재해와의 인과관계가 인정되지 않는다.(4) 감정의(가) ○○○○○병원(2008. 6. 12.자 필름감정회신서)① 이 사건 상병의 발병 원인 및 증상반월상 연골 파열은 주로 부분 굴곡위에서 회전력이 가해질 때 발생한다. 굴곡 위에서 경골에 대한 대퇴골의 내회전으로 인해 내측 반월상 연골이 후방 및 중앙으로 전위되고 이 때 갑작스런 슬관절의 신전으로 종파열이 발생한다. 이러한 종파열이 내측 측부 인대보다 전방까지 연장되어 내측 파열부가 과간절흔으로 전위되면 양동이 손잡이형 파열이 된다.단독 반월상 연골 파열은 뒤틀림이나 과굴곡시 발생하기 쉽고, 급성 동통 및 부족 증상을 보인다. 수상 후 부종의 발생 시기로 손상의 형태를 예측할 수 있는데, 즉시 발생한 경우 반월상 연골 손상보다는 인대 손상을 의심할 수 있다. 잠김 증상을 호소할 수 있으나 이는 관절 연골 손상이나 슬개대퇴관절 연골증과 같은 다른 병변에서도 보일 수 있다. 신전위에서의 관절운동제한은 양동이 손잡이형 파열에서 흔히 보이고, 수술적 치료의 적응정이 된다. 나이 많은 환자에서의 퇴행성 파열은 특별한 외상의 병력 없이 만성적인 관절 부종, 관절면 동통 등의 증상을 보인다.② 이 사건 상병의 진단법㉠ 임상검사 : 반월상 연골의 병변이 의심되는 환자에서 하지의 세밀한 임상 검사는 필수적이다. 삼출액과 대퇴사두근 위축이 있는지 살피고, 관절운동범위를 측정하여 신전시 기계적 장애나 굴곡 제한을 확인한다. 관절면의 압통과 인대 안정성 검사를 시행한다. 철저한 병력청취 및 임상검사, 단순 방사선촬영 등으로 파열을 예측할 수 있다. 임상검사법으로는 맥머레이(McMurray) 검사와 에플리(Apley)의 마멸 검사가 흔히 사용된다.㉡ 단순 방사선 촬영 : 반월상 연골 파열을 확진할 수는 없지만, 이와 유사한 증상을 보이는 관절대 유리체, 박리성 골연골염, 그밖에 다른 원인들을 배제하기 위해 필요하다.㉢ 자기공명영상(MRI) : 비침습적이고 다영한 평면의 촬영이 가능하며 전리 방사선을 사용하지 않는 장점을 가지고 있어 널리 사용되고 있으나, 비교적 비용이 비싼 것과 잘못된 해석 또는 오류의 가능성이 있다. 최근 기술 발전 및 경험의 축적으로 진단의 정확도를 95% 이상으로 보고 있다.㉣ 관절경 검사 : MRI 검사로 진단이 명확하지 않은 경우 확진검사로 이용될 수 있고, MRI 검사에서 파열 소견이 없는 경우에도 관절경 검사상 파열이 확인되는 경우가 드물지만 존재한다.③ 이 사건 상병의 존재 여부 원고의 좌측 슬관절부 MRI 사진상 내측 반월상 연골판에 신호 강도의 변화가 보이나 뚜렷한 파열 증상은 관찰되지 않는다. MRI에서 보이는 증상은 퇴행성 변화에 의한 것으로 판단되고, 대퇴내과에도 퇴행성 변화가 확인된다.④이 사건 사고와의 관련성일반적으로 반월상 연골 파열은 주로 부분 굴곡위에서 회전력이 가해질 때 발생한다. 굴곡위에서 경골에 대한 대퇴골의 내회전으로 인해 내측 반월상 연골이 후방 및 중앙으로 전위되고 이 때 갑작스런 슬관절의 신전으로 종파열이 발생한다. 단순히 물체가 튕기면서 왼쪽 무릎을 가격하는 경우로 인해 위 상병이 유발될 가능성은 희박하나, 물체의 무게가 매우 커서 충격량이 큰 경우에는 위 손상기전을 통해 반월상 연골 파열이 생길 수도 있다.(나) ○○○○병원(2009. 3. 12.자 신체감정회신서)① 이 사건 상병의 존재 여부㉠ 2006. 7. 5.자 좌측 슬관절 MRI 판독 결과, 전반적인 경미한 퇴행성 증상을 보이고 있고, 내측 반월상 연골판의 후각부에도 경미한 퇴행성 변화와 연골판 파열이 의심되는 소견이 있으나, 현저한 연골판 파열로 판단할 소견으로 보기는 어렵다.㉡ 위 MRI 검사 후 약 1년 6개월이 경과한 2008. 1. 3.자 관절 내시경 사진 판독 결과, 대퇴골 내측과의 연골에도 부분 결손을 보이고, 내측 반월상 연골판 후각부의 내측면이 닳아 섬유가닥 같은 양상으로 보이면서 복잡한 형태의 부분적인 파열 소견을 보이고 있다. 따라서 퇴행성 슬관절염과 함께 내측 반월상 연골판 후각부 파열로 진단될 수 있다.② 이 사건 상병의 발병 원인㉠ 일반적으로 무릎을 구부리고 있는 상태에서 급작스런 회전이나 신전력이 가해졌을 때에 흔히 반월상 연골판 파열이 일어난다고 알려져 있고, 외부에서 부딪쳐서 가해지는 심하지 않은 외력으로는 반월상 연골판 파열이 일어난다고 할 수 없고, 다만 심한 인대파열이나 골절을 동반할 정도의 외력이 가해졌을 때에는 반월상 연골판 파열이 발생할 수 있다.㉡ 원고의 경우 외상의 정도를 정확하게 파악할 수는 없지만 이학적 소견상 내 외측 인대의 불안정성도 없고, 전방 및 후방 심자인대의 불안정성도 없으며, MRI 소견과 시행된 관절내시경 사진 등을 종합하여 볼 때, 퇴행성으로 판단된다.[인정근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 아니하는 사실, 위 각 증거, 갑제1 내지 9 호증, 을제2, 3호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 필름감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○병원에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 우선 원고가 재요양을 신청할 무렵 이 사건 상병이 존재하였는지에 관하여 보건대, 원고의 좌측 슬관절 부위에 대한 2008. 1. 3.자 관절 내시경 사진에서 '좌측 대퇴골 내측의 연골 부분 결손'과 함께 후각부에 '부분적인 파열 증상'이 관찰되었고(○○○○○병원, ○○○병원, ○○○○병원), MRI 검사에서 파열 증상이 나타나지 않는 경우 에도 관절경 검사에서 그 증상이 확인되는 경우가 있는 점(○○○○○병원) 등을 종합 할 때, 비록 2006. 7. 5.자 MRI 검사에서 이 사건 상병이 명확하게 관찰되지 않았고 위 검사 후 위 관절 내시경 검사를 실시할 때까지 일정한 시간이 경과된 사정을 감안하더라도, 이 사건 상병의 존재를 넉넉히 인정할 수 있고, 이에 반하는 의학적 소견들 이를 채택하지 아니한다.(2) 다음으로 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있는지에 관하여 보건대, ① “이 사건 사고 전에 원고에게 슬관절 부위의 동통이 없었으므로, 이 사건 사고로 발생하였을 가능성이 높다.”는 취지의 소견(○○○○병원) 등이 제시된 사실은 앞서 본 바와 같고, ② 증인 소외1의 증언에 의하면, 이 사건 사고 직후 원고가 바닥에 주저 앉아 좌측 무릎 부위의 통증을 호소하였고, 당시 무릎이 부어 오른 상태였던 사실을 인정할 수 있다.그러나 한편 앞서 살펴본 사실관계에 비추어 인정되는 여러 사정들 즉, ③ 이 사건 사고는 원고가 비계 파이프에 매달린 상태에서 거푸집 해체 작업을 하다가 떨어지는 유로폼에 무릎을 충격 당하여 발생한 '외력에 의한 사고'인바, 일반적으로 회전력신 전력이 아닌 외력에 의하여 반월상 연골이 파열되기 위해서는 '심한 인대 파열 또는 골절'이 동반될 정도의 강한 외력이 가해져야 하는데, 이 사건 사고 후 원고에게 인대 파열 또는 골절의 증상이 명백하게 확인되지 아니하였으므로, 이 사건 사고가 직접적인 원인이 되어 이 사건 상병이 발병하였다고 보기 어려운 점, ④ 반면 반월상 연골 후각부의 내측면이 닳아 부분적으로 결손되면서 반월상 연골이 복잡한 형태로 부분 파열되는 증상이 관찰되고, 퇴행성 관절염을 동반하는 등 퇴행성 증상을 보이고 있는 점, ⑤ 더욱이 이 사건 상병은 MRI 필름에 그 증상이 명확히 드러나지 않는 등 비교적 경미한 수준으로 보이고, 이러한 증상이 원고의 나이 등을 고려할 때, 통상적인 퇴행성 변화의 정도를 벗어나는 수준에 이른다고 단정하기도 어려운 점(한편 을 제5호증의 기재에 의하면, 원고가 2003. 2. 3.부터 같은 해 6. 13.까지 3회에 걸쳐 무릎의 비외골, 경내골, 측부인대 부위 및 무릎관절증에 관한 진료를 받은 내역이 나타난다), ⑥ 원고는 당초 '좌측 슬관절 좌상 및 염좌'의 상병으로 요양을 승인받은 후 '좌측 슬관절 외측 측부인대 부분파열'로 추가상병을 신청하였다가 다시 이 사건 상병으로 요양상병을 변경하였고, 한편으로 임상학적 검사에서 원고가 이 사건 상병으로 인한 통상적인 통증 부위와는 다른 부위의 통증을 호소하는 등 원고의 통증이 이 사건 상병으로 유발되었는지도 명확하지 아니한 점 등을 종합할 때, 앞서 살펴본 이 사건 사고의 경위 및 원고 주치의 등의 일부 의학적 소견만으로는 이 사건 상병이 위 사고로 인하여 비로소 발병하였거나 원고의 기존 질환이 위 사고로 말미암아 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되어 그 증상이 발현된 것이라고 추단하기는 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거를 발견할 수 없어, 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 없으므로, 원고의 주장을 받아들이지 아니한다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1