요양불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2010누1260,2심-대법원,2011두19987,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 5. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2003. 11. 10. ○○○○ 주식회사의 협력업체인 ○○○○ 주식회사에 입사하여 철판코일을 포장하는 업무에 종사하였는데, 2007. 11.경 양측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사(이하 '이 사건 상당이라 하다)로 진단받고, 2008. 4. 8. 좌측 고관절 인공 관절 치환술을 받은 다음, 위 상병이 업무상 재해에 해당한다는 이유로, 같은 달 16. 피고에게 산업재해보상보험법이 정하는 요양급여를 신청하였다.나. 그러나 피고는 원고의 작업 내용이 이 사건 상병을 발생시킬 정도로 과도한 힘을 요한다고 볼 수 없고, 입사 이후 이 사건 상병 발생시까지 점차 업무 강도가 약한 공정으로 이동배치되었던 점에 비추어 이 사건 상병과 업무 사이에는 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로, 2008. 5. 22. 원고의 위 신청을 거부하는 이 사건 처분을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 ○○○○에 입사하기 전까지는 신체적으로 별다른 이상 없이 건강하였는데, 작업 내용에 쪼그려 앉는 경우가 많아 고관절 부위에 부담을 주었을 뿐만 아니라 업무량 또한 과다하였기에, 결과적으로 이로 인하여 원고에게 이 사건 상병이 발생하였다고 볼 수 있음에도, 피고는 이와 달리 보고 원고의 위 요양급여 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하고 말았으니, 위 불승인처분은 위법하다.나. 인정사실1) 이 사건 상병에 관한 의학적 견해가) 일반적 견해(1) ○○○대학교 의과대학 정형외과학 교실 의사 소외1○ 대퇴골두 무혈성 괴사는 대퇴골두의 혈액 순환 장애로 골조직이 괴사되는 질환이며, 특정 질환의 합병증으로 발생하는 증후성 괴사와 원인 미상의 특발성 괴사로 구분된다.○ 증후성 괴사 : 대퇴골두의 혈액 순환은 외상이나 질병에 의하여 장애를 받을 수 있다. 외상과 관련하여서는 대퇴골두 경부 골절과 외상성 고관절 탈구가 있으며, 선천성 고관절 탈구나 대퇴골두 골단 분리를 정복할 때 지나친 힘을 가하여 발생할 수 있다. 질병과 관련하여서는 적혈구 빈혈증, 진성 다혈구증, 잠수병, 고셰병, 통풍, 전신 루푸스 질환, 신장이식, 장기간의 스테로이드 복용, 방사선 조사 등에서 발생할 수 있다.○ 성인의 특발성 괴사 : 30~60세의 남자에서 주로 발생하며, 약 50%에서는 대개 1년 이내에 양측성으로 발병한다. 원인은 불명이나 많은 환자에서 장기간 과다한 음주를 하였거나 스테로이드를 복용한 경력을 발견할 수 있다.초기 증상으로는 서해부 동통이 있고, 이 동통은 서거나 걸으면 심해지고 안정을 취하면 경감되며, 종종 대퇴부나 슬관절부의 관련통으로 나타난다. 나중에는 대퇴부의 근위축과 고관절의 굴곡구축 그리고 외전 및 내회전 운동의 제한이 뒤따라 나타난다.성인의 특발성 괴사는 소아의 특발성 괴사와 달리 절대로 자연치유되지 않으며 골두가 완전히 파괴될 때까지 진행하며, 보존적 요법으로는 병변의 진행을 막을 수 없다.(2) ○○정형외과학(의학서적)○ 특발성 괴사는 가능한 진단 기법을 모두 사용하여도 원인적 질환을 밝힐 수가 없는 경우를 말하며, 그 발생기전도 알려져 있지 않다. 이의 빈도는 약 20%로 알려져 있다. 그러나 최근 병리적 기전이 점차 밝혀짐에 따라 이 빈도는 감소하고 있다.○ 성인의 대퇴골두는 많은 부분이 연골로 덮여 있으며 혈액 공급이 대퇴 내회선 동맥의 분지들, 특히 외측 골단 동맥에 주로 의지하며 측부 순환이 적어 이들 동맥의 손상이 있으면 대퇴골두의 전체적인 혈액 공급에 문제가 생길 가능성이 크고, 체중 부하로 인한 연골하골의 치밀도가 높아 골수내압 상승이 초래될 가능성이 높다. 대퇴골두는 해부학적으로 혈액 공급 장애를 유발할 여러 가지 취약점을 가지고 있어 대퇴골두 부혈설 괴사의 기본적 병리기전은 혈액 공급의 장애라는 것을 모두가 인정하고 있으나 정확한 병리 기전이 아직 규명되지는 않은 상태이다. 현재까지는 '경색(Infarction)', '지방색전(Fat embolism)', '세포 스트레스 축적(Accumulative cell stress)', '점진적 허혈(Progressive ischemia)', '혈액응고(Coagulopathy)' 등 5가지의 가설이 많이 인용되고 있다. 이중 세포 스트레스 축적설은 각종 원인적 인자에 의해 병적 상태에 빠진 골조직에 추가로 스트레스가 가해지거나 혹은 찾은 스트레스가 쌓여 어느 선을 넘게 되면 골세포의 괴사가 일어난다는 이론이다.○ 질병의 초기 환자는 아무런 증상을 느끼지 못한다. 질병이 진행하면서 활동에 의해 악화되는 서해부 동통, 때로 둔부 대퇴부 혹은 슬관절부의 동통을 호소하게 되며 간혹 파행을 보인다. 병이 더 진행되면 쉴 때에도 통증을 호소하게 되는데 동통은 편측에만 또는 양측의 고관절에 나타날 수도 있다. 일부 환자는 초기에 환측 무릎 통증을 호소하는 경우도 있고 요통과 좌골신경통을 호소하는 경우도 있다. 이 때는 오진의 위험이 있다. 통증의 양상은 점차 증가하여 무혈성 괴사가 진행되어 대퇴골두의 함몰이 일어나게 되면 통증은 갑작스럽게 증가한다. 또한 병변이 진행하면서 환측 고관절에 관절염 변화가 초래된다. 질병 경과는 수 개월에서 수 년이 걸리나 환자에 따라서 각기 다르다, 초기 단순 방사선 소견상 병변이 있으며 증상이 있었던 대퇴골두 무혈성 괴사의 경우는 2년 내에 8596 이상 대퇴골두 함몰을 보여 그 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다.(3) ○○대학교 ○○○○병원 정형외과학 교실 의사 소외2○ 대퇴골두 무혈성 괴사의 원인과 병리 기전은 여러 요인들이 복합적으로 관련되어 있으나 완전히 밝혀지지 않은 상태이다, 그러므로 역학적 연구를 통하여 위험인자와 관련하여 병인을 해석하게 되기도 하는데 이 질환 발생의 중요한 원인으로 알코올과 스테로이드를 예로 들 수 있다. 이 중 알코올은 우리나라에서 대퇴골두 무혈성 괴사의 주된 발생 요인이므로 특히 관심을 가져야 할 부분이다. 이외에도 여러 내과적 질환들이 발생요인으로 알려져 있는데 이들이 상호 보완적으로 작용하며 이 질환을 발생시키지만 이들 요인의 영향은 환자의 감수성에 따라 다르다.외상에 따른 대퇴골두 혈관의 손상과 같이 그 기전이 직접적이고 명확한 경우를 제외하면, 골허혈의 발생 기전에 대해서는 아직 명확히 밝혀져 있지 않으나 크게 혈관의 육안적 손상, 혈관 폐쇄, 색전, 혈전, 세포 독성, 특발성 등이 관련되는 것으로 설명할 수 있다. 특히 혈관 내 혈전은 최근 중요한 기전으로 여겨지고 있으나, 인종적인 차이가 있다. 즉 다양한 원인적 요인들이 순환하는 지방과 응고기전의 변화와 함께 이 질환을 발생시키는 것으로 여겨지고 있다.○ 대퇴골두 무혈성 괴사는 비교적 젊은 20대에서 40대 사이에 주로 발생하고 고관절에 파괴를 일으키는 심각한 질환으로 허혈성 손상이 발생하고 이로 인해 연골하골의 괴사 및 물리적 손상, 대퇴골두의 붕괴와 고관절의 변성이 초래되는 질환이다. 이 질환과 관련된 원인은 정형외과적 원인과 내과적 원인으로 나눌 수 있다. 이 중 정형외과적 원인으로는 대퇴골경부 골절, 외상성 고관절 탈구, 기타 고관절의 외상, Legg-Calve-Perthes 병, 선천성 고관절 탈구의 치료 후, 대퇴골두 골단 분리의 치료 후, 화농성 고관절염 등이다. 내과적 원인으로는 음주, 스테로이드 복용, 이압증, 혈색소질환, 큐셔병, 방사선 조사, 특발성, 기타 등이 알려져 있다. 이 원인들 중 대퇴경부의 골절 또는 고관절 탈구 후 대퇴골두에 분포하는 혈관이 손상받아 발생하는 경우를 제외하고는 발생기전은 분명하지 않으며 일정하지도 않으나 병리적인 변화는 모든 환자에서 비슷하다. 내과적 원인은 원인별로 빈도를 정확히 평가하기 어려우나 이 중 2/3는 스테로이드나 알코올의 섭취와 관련성이 있고, 1/3은 다른 내과적인 질환들과 연관성이 있는 것으로 알려져 있다. 또한 인종간에도 원인적 요인의 빈도에서 차이가 있는데 우리나라에서는 음주와 연관성이 가장 높다.○ 대퇴골두 무혈성 괴사와 알코올 섭취와의 연관성은 10~70%로 알려져 있으며 민족간 차이가 있는데, 마쓰오(Matsuo)는 이 질환의 발생과 알코올 섭취량과의 연관성을 보고하며 일주일에 400㎖, 이상인 경우 9.8배의 위험도와 1,000㎖ 이상인 경우 17.9배의 위험도를 보고하였다. 히로타(Hirota)는 축적량과의 관계를 알아보기 위해 일주일의 알코올 섭취량과 음주기간(년)을 곱한 값이 4,000 이하인 경우 3.2~2.2배, 4,000~10,000인 경우는 8.3~9.7배, 10,000 이상인 경우는 3.1~12.9배의 위험도를 보고한 바 있다.○ 대퇴골두 무혈성 괴사의 10~30%가 스테로이드 복용과의 연관성을 가지고 있는 것으로 보고되고 있으며, 많은 저자들이 직접적인 연관성에 동의하고 있다. 그러나 스테로이드가 단독으로 작용하는지 잠재 질환과 복합적으로 발생하는지에 대해서는 이견이 있다.○ 이압증의 원인들로는 터널 근로자, 심해 잠수, 고도 비행 등이 있다. 여기서의 발생기전은 혈관 내 기전과 혈관 외 기전으로 나누어 설명할 수 있다. 혈관 내 기전은 압력이 증가하게 되면 조직은 많은 양의 가스를 흡수하게 되고 이 중 산소와 이산화탄소는 폐에서 쉽게 배출되나 지방 내에서 5배 정도의 용해성을 갖는 질소 가스는 신체조직으로 쉽게 흡수된다. 이 후 급격하고 부적절한 감압이 있는 경우 질소 버블이 체액으로부터 배출되어 소혈관을 폐쇄시키고 결국 괴사를 일으킨다. 혈관 외 기전은 감압시 유출된 가스 버블이 골조직 내에 축적되어 골수강 내 압력을 증가시카고 골대 혈관을 폐쇄시기는 것이다.나) 원고의 이 사건 상병에 대한 견해(1) 피고 자문의사○ 자문의 1 : 이 사건 상병이 원고의 업무, 자주 취하는 자세 등과 전혀 관계없이 발생하는 질환이다.○ 자문의 2 : 이 사건 상병은 원고의 근무이력이나 작업환경 등과 관련 의무기록 등을 검토할 때 업무와 인과관계가 없는 것으로 사료된다.(2) 주치의 ○○○대학교 부속 ○○병원장 정형외과 의사 소외3○ 원고는 2008. 4. 8. 좌측 고관절 인공관절치환술, 같은 해 7. 15. 우측 고관절 인공관절치환술, 같은 해 11. 18. 우측 슬관적 인공관절치환술, 2009. 1. 13. 좌측 슬관절 인공관절치환술을 각각 시행받았다.○ 대퇴골두 무혈성 괴사의 발생 기전 중 하나인 세포 스트레스 축적설은 원고가 종사하였던 일에 의해 발생 여부를 결정하는 것이 어려울 것으로 사료된다.(3) 감정의 ○○○○병원 정형외과 의사 소외4○ 진료기록상 이 사건 상병에 따른 원고의 통증은 2007. 11. 28.경부터이다. 그러나 2007. 7. 18. X-ray 사진상 이미 양측 고관절에 대퇴골두 무혈성 괴사 소견이 보인다.○ 원고에게는 이 사건 상병의 원인과 관련하여 일반적으로 선천적 원인이라 할 수 있는 발병 원인이 발견되지 않았으며, 나아가 어떠한 인자가 원인이 되었는지도 알 수 없다.○ 매일 60~100회 정도 앉았다 일어서는 행위, 수십차례 5~40kg에 이르는 물건을 나르는 행위, 수십차례 허리를 숙이는 행위 등 반복 행위를 포함하는 작업을 하는 경우 요추 추간판, 척추관절, 고관절에 퇴행성 변화 등이 발생할 수 있다.○ 그러나 위와 같은 작업 형태에 의해서 이 사건 상병이 발생할 수는 없고 진료기록상 작업방식과 큰 상관관계가 없을 것으로 사료된다. 또한 고관절 통증은 이 사건 상병에 의한 통증이다. 다만 작업이 장기간 및 과도하였다면 병의 진행을 악화시킬 수는 있다.○ 일반적으로 광부의 슬관절, 재단사의 첫 번째 수근중수관절과 중수지골관절, 드릴 작업자의 주관절과 견관절, 발레리나의 족관절 등의 관절염 등의 경우는 고관절에 잦은 스트레스가 가해지면 대퇴골두 무혈성 괴사가 호발한다고 알려져 있으나, 원고의 경우 이 사건 상병 이후 이차성 골관절염이 발생한 것으로 사료되어 이 사건 상병과 골관절염 사이에는 큰 상관관계가 없을 것으로 사료된다.○ 산통재활의학과의원 등 원고를 치료하였던 각 병원의 진료기록상 원고에게 스테로이드 계열의 약품이 사용되었음을 확인할 수 없으므로 스테로이드 투여와 원고의 이 사건 상병 사이에는 상관관계가 있다고 할 수 없다.2) 원고의 업무가) ○○○○은 ○○○○ 주식회사가 생산한 철판코일의 포장작업을 하청받은 업체인데, 포장작업은 반자동 라인인 CPK 라인 및 EGL 라인과 수동 라인인 MPK 라인으로 구분된다. CPK 라인은 코일의 모든 생산 공정에서 생산된 제품이 입고되고, EGL 라인은 1개 생산 공정에서 생산된 제품이 입고되며, MPK 라인은 CPK나 EGL 라인에서 작업할 수 없는 제품이 입고된다. CPK와 EGL 라인은 생산된 코일이 라인에 자동 입고된 후 정해진 포장 방법에 따라 포장을 실시하면 물류창고로 자동 입고되고, MPK 라인은 라인에 자동 입고된 후 크레인으로 제품을 들어서 포장대로 이동시켜 안착 후 포장을 실시한 다음 다시 크레인으로 제품을 들어서 물류 대차에 안착시키면 제품 적재장으로 자동 이송된다.나) 작업 공정은 『포장지 감싸기-포장지 접기-내경지 삽입 및 밀봉-대경 보호판 삽입-외경 보호판 감싸기-마구리류 부착-밴딩』 순으로 이루어져 있다. CPK 라인은 나머지 라인과 달리 포지션 1, 2로 구분되고, 포지션 1에 3명, 포지션 2에 2명이 배치되어 동시에 작업이 진행되는데, 포지션 1은『포장지 감기-골판지 씌우기-포장지 끝단 Tape-라벨 가부착-포장지 주름잡기-대경 포장지 삽입-대경 포장지 Taping』 순으로 이루어지고, 포지션 2는『원형 마구리 부착-대경 마구리 부착-대경 보호판 삽입-외경 마구리 부착-라벨 부착-외경 보호판 씌우기』순으로 이루어지며, 2개의 라인이 설치되어 있다.다) 포장되는 철판코일은 1개당 3톤에서 20톤 사이로서 작업자가 직접 들어서 운반할 수는 없고, 포장에 소요되는 포장지나 대경 보호판은 3kg 정도로서 적재된 장소에서 운반하여 오게 되는데, 운반시 수레나 전동지게차를 이용할 수 있다. 커다란 철판코일을 포장하고 내경 보호판을 삽입하여야 하는 관계로 필요에 따라 수시로 쪼그려 앉거나, 허리를 굽히거나, 서는 동작을 반복하게 된다.라) CPK 라인은 2개 라인에서 1개 라인 5명씩 총 10명이 3교대로 운영되고, MPK 라인은 3명씩 2교대로 운영되며, EGL 라인은 2명씩 3교대로 운영된다. CPK와 EGL 라인의 오전조는 06:30부터 14:30까지, 오후조는 14:30부터 22:30까지, 야간조는 22:30부터 06:30까지이고, MPK 라인의 주간조는 07:30부터 17:30까지, 야간조는 22:30부터 06:30까지이다. CPK와 EGL 라인의 경우 아침조-야간조-오후조 순으로 각각 5일씩 근무하고 교대하며, 야간조에서 오후조로 교대될 때 36시간의 휴무를 한달 에 2회 갖게 되고, MPK 라인의 경우는 각각 일주일씩 근무하고 교대하며 한달에 2회씩 야간조가 끝나는 마지막 날에 휴무를 갖게 된다.마) 원고는 ○○○○에 입사한 2003. 11. 10.부터 2005. 3. 1.까지는 CPK 라인에서 근무하였고, 그 다음날인 2005. 3. 2.부터 2007. 10. 4.까지는 MPK 라인에서 근무하였으며, 그 다음날인 2007. 10. 교부터 2008. 3. 17.까지는 EGL 라인에서 근무하 였다. CPK 라인에서 MPK 라인으로 변경될 때는 라인 반장의 요청에 따른 것이고, MPK 라인에서 EGL 라인으로 변경될 때는 원고의 요청에 따른 것이다.바) 코일 1개의 포장에 소요되는 시간은 CPK와 EGL 라인의 경우 약 3~10분, MPK 라인의 경우 약 8~15분 정도이고, ○○○○이 생산하는 철판코일은 연간 계획에 따르고 있어 월별, 일별 포장작업 업무량 역시 그다지 큰 변동없이 이루어지는데, 원고가 투입되었던 2004년부터 2007년까지의 포장 라인 일별 평균 작업량은 아래 표와 같다.[2004년도 CPK 라인(아래 8시간 작업수는 2개 라인 합산임)]구분1월2월3월4월5월6월7월8월9월10월11월12월평균8시간 작업수151159146143159152138145147157159145150.11인당 작업수15.115.914.614.315.915.213.814.514.715.715.914.515[2005년도 MPK 라인]구분3월4월5월6월7월8월9월10월11월12월평균8시간 작업수2827223328152318192323.601인당 작업수997119586687.87[2006년도 MPK 라인]구분1월2월3월4월5월6월7월8월9월10월11월12월평균8시간 작업수19211914171517171618171216.831인당 작업수6765656656645.61[2007년도 MPK 라인]구분1월2월3월4월5월6월7월8월9월평균8시간 작업수12131314141317161614.221인당 작업수4445546554.74[2007년도 EGL 라인]구분10월11월12월평균8시간 작업수18181918.331인당 작업수9999.2사) ○○○○은 근무일이 휴일인 경우, 근무시간이 야간인 경우 및 오전조에서 야간조로 교대되면서 연장 근로하는 경우 등에는 각각 임금의 50%를 가산하는 휴일근로수당, 야간수당 및 연장근로수당을 각각 지급하였다.아) 한편 원고가 정해져 있는 근로시간보다 실제 연장하여 근무한 경우는 2005. 2.부터 2008. 2.까지의 것을 보면 다음과 같다.구분1월2월3월4월5월6월7월8월9월10월11월12월합계2005년도4106405022416171152006년도1389000010000312007년도00000000000002008년도0003) 원고의 과거력, 생활력 및 병력가) 원고는 ○○○○에 입사하기 이전 1981년부터 1989년까지는 주식회사 ○○스텐레스에서 냄비, 주전자 등을 생산하는 업무에 종사하였고, 그 이후 1997년까지 ○○군청에서 청소차를 운전하였으며, 2001년까지는 ○○ 화력 발전소에서 영선 및 조경 업무에 종사하였다.나) 원고는 ○○○○에서 근무하는 동안 이 사건 상병에 영향을 줄 정도의 외상을 입은 적은 없었다.다) 원고는 ○○○○의원에서 아래허리통증으로 2001. 1.경 11일간, ○○○○의원에서 2003. 10.경 7일간, 같은 해 11.경 4일간, 2004. 9.경 4일간, 같은 해 10.경 4일간, ○○의원에서 허리뼈의 염좌 및 긴장으로 2004. 10.경 1일간 각각 치료를 받은 바 있고, 다시 ○○○○의원에서 아래허리통증으로 2005. 6.경 4일간 치료를 받은 바 있으며, ○○의원에서 2006. 5.경 엉덩관절증으로 1일간, 같은 해 7.경 허리뼈의 염좌 및 긴장으로 4일간 각각 치료를 받은 바 있다. 그러다가 2007. 7.경부터 ○○재활의학과의원에서 요통 및 좌측 대퇴부 방사통으로 집중적인 치료를 받았고, 이 사건 상병으로는 2007. 11.경부터 2008. 2.경까지 ○○○○병원에서 치료받았으며, 2008. 4. 7.부터 ○○○대학교 부속 ○○병원에서 인공관절치환술을 포함한 치료를 받기 시작하였다.라) 원고는 국민건강보험공단이 실시한 건강검진을 받는 과정에서 문진표를 작성하였는데, 음주와 관련하여 2004년(6월 검진)에는 거의 마시지 않는다고 답하였으나, 2005년(7월 검진) 및 2006년(7월 검진)에는 일주일에 1~2회 마시며 1회에 소주 한 병을 마신다고 답하였고, 2007년(6월 검진)에는 다시 거의 마시지 않는다고 답하였다.[인정 근거] 갑 제4호증의 2, 3, 4, 갑 제5, 7호증, 갑 제8호증의 1 내지 34, 갑 제9호증, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4, 5호증, 을 제6호증의 1 내지 12, 을 제9호증, 을 제10호증의 1 내지 12, 을 제11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 2008. 10. 28.자 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○ 주식회사에 대한 2008. 8. 20.자 및 2008. 10. 14.자 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 1989. 7. 25. 선고 88누10947 판결 참조). 그런데 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 되었다고 보아야 하므로, 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 된 경우에 포함되는 것이며(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 참조), 재해 발생 원인에 관한 직접적인 증거가 없는 경우라도 간접적인 사실관계 등에 의거하여 경험법칙상 가장 합리적인 설명이 가능한 추론에 의하여 업무기인성을 추정할 수 있는 경우에는 업무상 재해라고 보아야 할 것이다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 참조). 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).2) 위와 같은 법리에 터잡아 위 인정사실에 의할 경우 과연 원고의 이 사건 상병과 업무 사이에 인과관계가 있음이 증명되었다고 볼 수 있는지 살펴본다.우선 ○○○○의 업무 방식이 3교대 또는 2교대로 운영되었던 관계로 휴일, 야간 근무가 시간외 초과근무라는 특별한 의미를 갖는 것은 아니라고 할 것이나 휴무일이 월 2회에 불과하였으므로 원고가 부담하여야 할 업무량은 시간적 측면에서 보았을 때는 적지 않았을 것으로 보여진다(원고는 이미 정해진 업무시간 외에도 초과 근무가 많았다고 주장하고 있으나 원고가 주장하는 초과 근무는 대부분 임금에 반영하기 위한 시간 수에 불과하고 실제로 그에 상응하는 시간만큼 근로를 한 것은 아니라고 할 것이고, 실제로 정해진 근무시간을 초과한 시간은 2005년 이후의 자료뿐이기는 하나 2005년 6월에 집중되어 있을 뿐 그 이외에는 그다지 많지 않았던 것으로 보이며 특히 2006년 4월 이후는 거의 없었던 것으로 보인다).또한 커다란 원통 형태의 철판코일을 포장하는 업무 내용상 공정의 필요에 따라 앉거나 구부리고 서면서 팔과 다리, 목과 허리 등 신체의 여러 부위를 전체적으로 사용할 수밖에 없었던 것으로도 보인다.그러나 업무량이나 업무 내용이 심혈관계통이나 신경계통 질환 또는 면역질환이 아닌 근육골격계통 질환에 해당하는 이 사건 상병에 영향을 주어 업무상 재해가 발생하였다고 하기 위해서는 그 업무량이나 업무 내용이 이 사건 상병과 관련된 고관절 부위에 직접적으로 영향을 주었거나, 그것이 원인이 되어 정상적인 근무가 가능하였던 기초질병이나 기존질병이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었거나, 제반 사정에 비추어 경험칙과 논리칙상 이 사건 상병이 발생할 수밖에 없었다고 추단할 만한 합리적인 설명이 가능하여야 할 것이다.그런데 공정의 필요에 따라 수시로 앉거나 구부리고 서면서 팔과 다리, 목과 허리 등 신체의 여러 부위를 전체적으로 사용하면서 수행하였던 원고의 업무에 있어 원고의 고관절 부위가 집중 반복적으로 사용됨으로써 이 사건 상병을 유발하였다고 볼 정도의 업무량이나 업무 내용이 있었음을 인정할 만한 사정은 보이지 아니하며, 이 사건에서 나타난 의학적 견해도 이에 부합하고 있다. 더욱이 고관절 부위는 일상 생활에서도 빈번히 사용되는 신체 부위로서 반드시 업무하고만 관련된 것은 아니어서 고관절 부위의 사용으로 이 사건 상병이 발생한 것이라 하더라도 이를 두고 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것이라고 보기도 어렵다.또한 성인인 원고에게 발생한 이 사건 상병은 의학적 견해상 수 개월에서 수 년에 걸쳐 진행되고, 절대로 자연치유되지 않으며 골두가 완전히 파괴될 때까지 진행하고, 보존적 요법으로는 병변의 진행을 막을 수 없다는 것이므로, 원고의 고관절 부위에 과중한 부담이 있었는지 여부와 무관하게 이 사건 상병은 증상의 정도나 진행 속도에 차이가 있을 수 있는지는 별론으로 하더라도 결국 악화된다고 볼 수밖에 없을 것이고, 설령 원고가 주장하는 바와 같은 고관절 부위에 부담을 주는 과중한 업무량과 업무 내용이 있었다고 하더라도 그것이 없었더라면 정상적인 업무가 가능하였을 것이 있었기 때문에 자연경과 이상으로 악화된 것이라고 보기도 어렵다고 여겨진다.게다가 이 사건 상병과 관련하여 외상 등 정형외과적 원인이나 선천적 또는 내과적 원인을 발견할 수 없는 원고의 경우에 있어, 우리나라에서 이 사건 상병을 일으킬 수 있는 가능성이 높은 인자로서 알코올과 스테로이드가 제시되고 있는 상황에서 원고에게 업무와 관련된 치료 관계로 스테로이드가 과다 투여되었다는 자료는 찾아보기 어려운 반면, 원고가 2005년과 2006년에 주 1~2회, 1회 소주 한 병 정도의 음주력을 갖고 있었던 점에 비추어 보면, 이와 같은 원고의 음주력이 원고의 이 사건 상병에 좋지 않은 영향을 주었음을 배제할 수도 없어 보인다.결국 이 사건 상병은 원고가 수행하였던 업무로 인하여 발생하였다거나 자연 경과 이상으로 악화되어 양자 사이에 상당인과관계에 있다고 볼 수 있을 정도로 입증이 되었다고 보기 어렵고, 원고가 제출한 갑 제10호증의 1, 2의 각 기재 및 이 법원의 ○○재활의학과의원에 대한 사실조회결과가 위와 같은 판단에 별다른 영향을 주지 못하며, 달리 증거가 없다.2) 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 존재하지 않는다고 보고 행하여진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분이 위법함을 전제로 그 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1