재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누39706,2심【주문】1. 피고가 2007. 1. 18. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문 기재와 같다(소장의 청구취지란 기재 '산업재해보상보험요양에 대한 불승인처분'은 '재요양 불승인처분'으로 보인다).【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 '○○○○○○○○○○' 소속 근로자로 2006. 1. 22. 오토바이를 타고 배달업무를 수행하다가 차량과 충돌하는 교통사고(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 피고의 요양승인하에 '제2요추 방출골절, 좌측 제3, 4요추 신경근 손상, 제12흉추 압박골절, 제1요추 선상골절, 우측 견갑골 골절, 우측 제3번 늑골 골절, 폐좌상, 치아 #13, 14, 15, 23, 24 동요(2도)'의 상병으로 요양을 하다가 2006. 11. 30. 치료를 종결 하였다.나. 원고는 20 7. 1. 2. 피고에게 이 사건 상병 중 치아 # 14, 15, 24(이하 '이 사건 치아들'이라 한다)의 발치가 필요하다면서 재요양신청을 하였다. 이에 대하여 피고는 2007. 1. 18. 원고에게, 이 사건 치아들이 국소의치 지대치로 사용된지 1년도 경과하지 않은 상태에서 발치해야 할 정도의 동요도가 인정된다면 이는 원고의 기존질환인 치주 질환(만성치주염)에 의한 악화로 인한 것이라는 피고측 자문의의 의학적 소견에 따라 위 재요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 을 제1호증의 1, 2, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법가. 원고의 주장이 사건 치아들이 이 사건 재해로 동요도가 심해진 상태에서 위 보철치료로 국소의치 지대치로 이용됨으로써 그 동요도가 치료종결 당시보다 악화되어 이를 발치해야만 하는 상황에 이르렀으므로, 이 사건 치아들의 위 악화된 증상은 이 사건 재해 내지 당초 상병과 상당인관계가 있고 재요양을 함으로써 치료효과를 기대할 수 있어 재요양 필요성이 있음에, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고 치아의 치료경과 등(가) 원고의 건강보험 요양급여 내역에 의하면, 원고는 이 사건 재해 이전인 1999. 2. 9., 1992. 2. 10., 2000. 4. 17., 2000. 4. 26. 및 2003. 6. 2. 만성 치주염 내지 치수염으로 진료를 받았다.(나) 원고는 이 사건 재해 이후인 2006. 4. ○○○치과에 내원할 당시 상악에 위와 같이 요양승인된 #13, 14, 15, 23, 24 치아만이 잔존하고 있었던 상태였는데, 그 중 동요도가 매우 심한 #13, 23 치아를 발치하고, 이 사건 치아들인 #14, 15, 24 치아를 이용하여 부틀니로 보철 수복하는 치료를 받았다. 다만, ○○○치과의 원고 주치 의는 위와 같이 치료를 할 당시 원고에게 어느 정도 동요도가 있던 #24 치아도 발치 할 것을 권유하으나 원고가 이를 원하지 않을 뿐만 아니라 이 사건 치아들을 어느 정도 사용할 수 다고 판단하여 위와 같이 보철치료를 하였다(2) 의학적 견해(가) ○○대학교병원 의사(원고 주치의)① 재요양신청서의 주치의 소견 : 이 교통사고로 인한 치아 아탈구(상악 우측 견치, 제1ㆍ2소구치, 상악 좌측 견치, 제1소구치)로 현재 상악 우측 제1ㆍ2소구치 및 상악 좌측 제1소구치를 지대치로 하여 국소의치 치료를 받은 상태이나 상악 우측 제1ㆍ2소구치 및 상악 좌측 제1소구치의 아탈구로 인한 동요로 위 치아들의 발치가 필요하다.② 피고측에 대한 2007. 1. 17.자 소견조회서 : 정상 조건을 가지는 치아를 지대치로 사용할 경우 그 보철물의 평균수명은 약 8년이다. 원고의 기존 발치 치아의 발치 사유는 현재 추정이 불가하고, 원고의 기존 보철 지대치를 발치해야 하는 것은 사고로 인한 아탈구로 발생된 것으로 추정되는 동요때문이며, 한편 치주질환이 그 동요에 영향을 미칠 수 있다.(나) 피측 자문의들보철시후 1년도 지나지 않은 상태에서 보철물 지대치의 악화된 동요도는 기왕의 만성 치주염이 진행되어 악화된 것으로 사료되므로, 이 사건 재해와 이 사건 치아들의 현재 동요도는 관련이 없다.(다) ○○○○병원 의사(피고측 특별진찰의, 2007. 1. 4. 소견서)치아들에 대한 동요와 통증이 있어 현재 상악 치아를 사용하기 힘든 상태이다. 손실받았던 치아들을 지대치로 하여 상악 의치를 사용하던 중 그 치아들이 더 악화된 상태이고, 그 지대치들을 모두 발치하고 상악에 전체 틀니치료를 하여야 한다.(라) ○○○대학교병원의 신체감정의· 원고의 치아 및 치주 상태는 치조골이 상실되어 동요도가 심하고 치아로서 능력을 상실한 상태로서 발치를 요한다 2006. 4. 보철치료 당시 2도의 동요도가 있는 사용한 것은 무리가 있었다고 사료되며, 의치 사용중에 의치로부터 지대치에 교합력이 전달되어 치아의 동요도가 심화되는 요인의 하나로 작용되었다고 사료된다.· 교통사고 당시 기왕의 치주질환으로 다수의 치아가 상실된 상태였고, 기존의 치주질환으로 이환된 치아가 교통사고로 악화되었으며, 이와 같이 악화된 치아가 국소의치의 지대치로서 계속된 교합력은 치주질환의 악화에 영향을 주었을 것으로 사료된다.(마) ○○○대학교 ○○○○병원의 진료기록 감정의#14, 15, 24 치아의 동요도가 증가된 원인으로 교통사고와 만성 치주염이 함께 작용하였다고 할 수 있고, 그 동요도가 증가하면 치주염도 악화될 수 있다 또한, 교합력은 일정하지만 이를 지탱해 줄 치아가 줄어들어 교합력이 남은 3개의 치아 및 점막으로 분산되게 되면서 동요도가 증가하게 될 수 있다,[인정근거] 갑 제1, 2호증, 을 제3, 8, 9호증, 을 제5호증의 1 내지 3, 을 제6, 7호증의 각 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교병원장 및 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 신체감정촉 결과 내지 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당초 상병이 재발하거나 또는 당초 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양신청한 상병 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다고 할 것이다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 요양승인된 이 사건 치아들은 2006. 4.경 보철치료 당시 어느 정도 동요도가 있는 상태에서 국소 의치의 지대치로 사용되었으나 그 후 그 상태가 악화됨으로써 위 재요양 신청 당시 치아로서 기능을 상실하여 발치해야 될 상황에 이르렀다고 할 수 있어 치료종결 당시의 그 상태에 비하여 증상이 악화되어 추가로 치료가 필요한 상태라고 할 수 있고, 또한 이 사건 치아들 이 위와 같이 보철치료 후 1년도 지나지 않아 그 동요도가 악화되어 치아로서 기능을 상실한 것은 단지 원고의 기존 질환인 만성치주염에 의한 것이라기보다는 이 사건 치아들이 만성 치주염으로 어느 정도 동요도가 있는 상태에서 이 사건 교통사고로 인하여 그 동요도가 악화되었을 뿐만 아니라 그 동요도 악화로 인하여 원고의 치주염이 가속화되고 이 사건 치아들이 위 보철치료로 지대치로 사용됨으로써 그 증상이 급속히 악화되었다고 추정할 수 있다.따라서 이 사건 치아들의 위와 같은 증상 악화와 이 사건 재해 내지 당초 상병 사이에 상당인과관계가 있고, 이 사건 치아들을 추가적으로 치료하기 위하여 재요양이 필요하다고 할 수 있으므로, 피고가 이와 달리 보고 위 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다.판사 판사1