요양급여지급거부처분

【연관판결】서울고등법원,2009누9583,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 5. 14. 원고에 대하여 한 요양급여지급거부처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위갑 제4, 5호증, 을 제1호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.가. 원고는, ○○시 이하생략 소재 '○○○○○'(이하 '이 사건 모텔'이라 한다)에서 관리직원으로 일하던 중 2008. 3. 27. 09:30경 쓰러져 뇌경색(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고 피고에 대하여 요양승인신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는, 전기보일러용접 등의 설비업무에 20 여년간 종사한 숙련공으로서 입사하여 동일한 업무를 수행한 사실 등으로 보아 수행업무가 현저한 생리적인 변화를 초래하였다고 볼 수 없고, 최초 입사일로부터 뇌경색 발병시까지 약 22 여일의 재직 기간 동안 연장근로 등의 사실이 없고 만성적인 과로 또한 인정되지 아니한다는 이유로 2008. 5. 14. 원고의 위 요양승인신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는, 이 사건 상병 발생 이전에 뇌경색과 관련한 어떠한 병력도 없었는데, 2008. 3. 6. 이 사건 모텔의 관리원으로 채용되어 모텔에서 숙식하면서 혼자서 모텔의 재개업과 관련된 수선 등 업무를 처리하면서 토일요일을 가리지 않고 밤늦게까지 근무한 결과 피로 및 스트레스가 누적되어 이 사건 상병이 발생한 것으로서, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 보아야 함에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 하였으니 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.나. 인정사실갑 제1호증, 갑 제3호증의 1 내지 20, 을 제2, 3, 5, 6호증의 각 기재 또는 영상, 증인 소외1, 소외2의 각 증언(뒤에서 배척하는 부분 제외), 이 법원의 ○○대학교 의과대학 부속병원에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교병원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.(1) 원고의 업무내용 및 상병 발생 경위(가) 이 사건 모텔은 전 사업주가 빚으로 1년 가까이 문을 닫은 상태였다가 소외2이 법원 경매로 낙찰받은 것으로서, 지하 1층, 지상 3층으로 이루어져 있었고, 지하 1층에는 식당 및 기계실이, 지상에는 객실 52개가 있었으며, 이 사건 상병 발생 무렵 이 사건 모텔은 재개업을 위한 준비 작업 중이었다.(나) 원고는 설비 및 방수 업무에 종사한 경력이 약 20년 정도 되는 사람으로서, 2008. 3. 6. 채용되어 그 때부터 이 사건 모텔에서 숙식하면서 페인트칠, 간판 제작, 텔레비전 받침대 수리, 방 문짝 고정, 설비 배관, 방수, 보일러 수리, 콘크리트 타설 등 이 사건 모텔의 재개업 준비 업무를 수행하였다.(다) 이 사건 상병 발생 무렵 이 사건 모텔에는 원고 이외에 지배인 소외3, 식당 아주머니, 허드렛일을 하는 74세의 할아버지가 더 근무하고 있었으나, 위 재개업 준비 행위는 주로 원고가 수행하였고, 원고는 위 준비 작업 중 이 사건 모텔에서 숙식하면서 통상 오전 8:00경부터 18:00까지 일하였고, 특별히 휴무로 정해진 날은 없었으며, 근무기간 중 하루 이를 정도 연장 근무를 하였다.(라) 소외2은 소외3에게 모텔의 운영 및 관리 권한 일체를 위임하고 서울에 거주하면서 통상 1주일에 2일 정도 사업장에 들러 운영 현황 등을 점검을 하였고, 재개업과 관련하여 원고에게 독촉이나 질책을 한 사실이 없었고, 원고 혼자서 할 수 없는 작업은 다른 인부를 고용하여 하기도 하였다.(마) 소외2은 2008. 2. 25. 소외3를 채용하여 이 사건 모텔의 개업 준비작업을 시작하였는데, 이와 관련한 일정 일체는 소외3에게 위임되어 있었고, 개업일자를 미리 정하고 개업준비를 한 것은 아니었다.(바) 원고는 2008. 3. 27. 09:30경 이 사건 모텔 107호 화장실 문 앞에서 갑자기 쓰러진 후 이 사건 상병의 진단을 받았다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의(○○대학교 의과대학 부속병원, 사실조회결과)원고의 뇌경색은 색전성으로 추정된다. 색전이 기원하는 부위는 심장이나 대동맥일 가능성이 높다. 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 심장병, 자가 면역질환, 가족력 등이 뇌졸중의 위험요소이다. 원인 규명이 환자의 임상 상태 등으로 미흡하나, 임상적으로 기저동맥 원위부 말단에 걸린 혈전(색전)으로 양측 후대뇌동맥, 상소뇌동맥, 중뇌 및 교뇌의 정중 또는 측부 분지 동맥들의 급성 동시성으로 막힌 혈류장해에 의해 동시 다발성 뇌경색이 2-3일의 경과 중에 발생되는 것은 대부분 심장인성이고, 동맥내막의 박리나 파열, 응고장애, 혈액질환 등 이외의 원인을 고려하기는 어렵다.(나) 진료기록감정의(○○○대학교병원)기저동맥영역의 뇌경색 진단하에 입원하였다. 환자에서의 기저동맥 영역의 뇌경색은 주로 심장이나 추골동맥에서 떨어져 나간 색전에 의하여 발생하였을 가능성이 높다. 과로의 가능성은 떨어져 보인다.뇌경색의 일반적 발병원인은 심장질환 및 추골동맥 또는 기저동맥 기시부 동맥 경화증이다. 뇌경색의 특징에 비추어 볼 때, 평소 무증상 상태로 지내다가 환자 자신이 미처 인지하지 못하고 있던 부정맥, 심방세동 등의 심장질환을 원인으로 갑자기 상병으로 발생할 수 있는 의학적 개연성은 충분하다.다. 판단살피건대, 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점 즉, ① 원고가 설비업무에 종사한 경력이 약 20년 정도이고, 이 사건 모텔의 개업 준비 업무에 종사한 기간이 약 22일 정도에 불과하며, 필요한 경우 다른 인부를 고용하여 할 수 있었고, 개업일이 고정되어 있지 않아 준비 작업의 시간이 촉박하지도 않았으며, 사업주가 옆에서 직접 지시한 시간도 길지 않았던 점 등에 비추어 보면, 이 사건 모텔에서 한 업무로 인하여 원고가 겪은 과로 및 스트레스가 이 사건 상병을 일으킬 정도로 심하였다고 보이지 않는 점, ② ○○대학교 의과대학 부속병원이 '원고의 뇌경색은 색전성으로서 심장인성으로 보인다'는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있고, ○○○대학교병원이 '원고의 뇌경색은 주로 심장이나 추골동맥에서 떨어져 나간 색전에 의하여 발생하였을 가능성이 높고, 그 원인이 과로일 가능성은 떨어져 보인다'는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등 제반 사정을 참작하면, 위 인정사실 및 증인 소외1소외2의 각 일부 증언만으로는 이 사건 상병이 원고가 이 사건 모텔에서 업무를 수행하면서 겪은 과로 및 스트레스로 인하여 발생하였다고 인정하기에는 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계는 인정되지 아니하고, 이와 같은 이유로 원고의 위 요양승인신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 적법한 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1