상병일부불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누26632,2심-대법원,2010두15681,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2007. 8. 29.자 상병일부불승인처분 및 2007. 12. 18.자 추가 상병불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2007. 3. 21. 소외 ○○○○ 주식회사(이하, 소외 회사라 한다)에 노무직 근로자로 입사하여 근무하던 중, 2007. 3. 23. 11:00경 아파트 신축공사 현장에서 양손에 연장 및 마대자루를 들고 이동하다가 공사현장 옆에 쌓아둔 보도블력 더미에 걸려 넘어지는 업무상 재해(이하, '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 '뇌진탕, 급성 경부 염좌, 요부 염좌, 제6/7경추간 추간판 탈출증, 양측 어깨관절의 염좌, 양측 소외 위축증' 진단을 받고 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2007. 8. 29. 원고에게 재해경위를 고려할 때 '뇌진탕, 급성 경부 염좌, 요부 염좌, 양측 어깨관절의 염좌'(이하, 이 사건 최초상병이라 한다)에 대하여는 요양을 승인하고, '제6/7경추간 추간판 탈출증, 소뇌 위축증'(이하, 이 사건 상병이라 한다)에 대하여는 퇴행성 기존질환으로서 업무와 상당인관계가 없다는 이유로 요양을 불승인하는 이 사건 제1 처분을 하였다.다. 그 후, 원고는 2007. 11. 6. ○○ ○○○○○ 의원에서 '뇌진탕 후 증후군'(이하,이 사건 추가상병이라 한다)을 진단받고 이 사건 추가상병에 대하여 요양신청을 하였으나, 피고는 2007. 12. 18. 원고에게, 과거에 '상세불명의 우울병 에피소드'로 진료 받은 적이 있고, 뇌진탕 상병 후 이 사건 추가상병으로 발전하는 임상적 징후들을 발견할 수 없다는 의학적 소견 등을 근거로 당초의 업무상 재해와 추가상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 위 추가상병에 대하여 요양을 불승인하는 이사건 제2 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증의 1 내지 5, 갑 제6호증의 1, 2,제1, 2, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병 및 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였거나, 기존질환이 자연경과 이상으로 악화되어 발병하였으므로, 위 상병 및 추가상병은 모두 업무상 재해 임에도 이와 다른 전제에서 원고의 요양신청을 불승인 한 피고의 이 사건 제1, 2 각 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고는 소외 회사 소속 근로자로서 2007. 3. 23. 11:00경 아파트 신축공사 현장에서 양손에 연장 및 마대자루를 들고 이동하다가 공사현장 옆에 쌓아둔 보도블럭 더미에 걸려 넘어지는 이 사건 재해를 당하여 의식을 잃고 쓰러졌다가 119 구급대에 의하여 ○○○○병원으로 후송되어 치료를 받았다.(2) 그 후, 원고는 2007. 3. 24.까지 ○○○○병원에서 치료를 받은 후 자의로 퇴원하였다가, 같은 달 26.부터 같은 해 5. 3.까지 ○○신경외과에서 입원치료를 받았으며, 이후 같은 해 7. 19.부터 같은 해 11. 30.까지 ○○○○대학교 부속 ○○○병원 신경외과에서 소외 위축증 진단과 함께 외래 진료를 받았고, 그 후 ○○ ○○정신과 의원에서 이 사건 추가상병을 진단받고 치료를 받았다.(3) 원고는 이 사건 재해 발생 전인 2005. 8. 26. ○○○ 정신과의원에서 '상세불명의 우울병 에피소드'로 진료 받은 적이 있다.(4) 의학적 지식- 소뇌 위축증은 대개 후천적 혹은 2차적 원인 없이 서서히 소뇌에 퇴행성 변화가 오는 경우를 총칭하는데, 그 증상으로는 운동신경의 장애로 마치 술에 취한 사람처럼 비틀거리거나 똑바로 걸을 수 없는 게 특징이고, 손발의 운동장애, 안구운동장애, 언어장애, 어지러움(현훈)도 나타남. 보통 20대까지 정상인과 차이가 없다가 개인차는 있으나 20대 후반부터 갑자기 팔, 다리의 힘이 없어지고 더 진행되면 점차적으로 손과 발도 잘 쓰지 못하는 심한 운동력 상실이 이어지고 안구의 시신경과 근육까지 마비되어 실명하게 되며 언어, 사고능력도 아주 서서히 저하될 뿐만 아니라 일찍 발병한 경우 10~20년 후에 호흡곤란이 나타남. 비유전성 소뇌 위축증은 대개 50대 전후에서 노년층까지 발병하여 급속히 병이 진행되는 것이 특징이며, 정확한 통계는 아직 없으나 발병 후 5~6년 정도이면 2차 감염으로 악화되기도 함. 선천적인 경우는 대개 가족이나 친척 중에 유사한 증상이 있는 경우 의심할 수 있으며 대개 유전성 질환일 가능성이 높음. 후천적인 경우는 가장 흔히 보는 경우가 뇌졸중에 의한 경우인데, 소뇌 기능이상이 비교적 갑자기 발생한 경우 소뇌경색 또는 소뇌출혈을 의심할 수 있으며, 뇌경색과 뇌출혈을 합하여 소뇌에 발생한 뇌졸중이라고 함. 그밖에 소뇌에 발생하는 외상이나 종양, 대사성질환, 드물게는 감염성 질환까지 다양한 원인들이 있음. 이중 후천적인 경우는 대개 원인을 제거하거나 면밀히 경과를 관찰함으로써 호전되는 사례가 많으나 선천성인 경우 혹은 선천성으로 의심되는 경우는 대개 진행성인 경우가 많고 병의 원인에 대해서도 아직 연구가 부족하여 치료가 어려운 상황임.- 뇌진탕후증후군은 뇌진탕 이후 나타나는 두통, 어지럼증, 소화불량, 기억력 감퇴 등의 증상을 총칭하는 개념임.(5) 이 사건 상병에 관한 의학적 소견(가) 주치의 (○○○○대학교 부속 ○○○병원)- 상기 환자는 추락사고 후 발생한 두통, 경부동통, 요통 등을 주소로 2007. 7. 19. 본원 신경외과 내원하여, 뇌 핵자기공명영상, 요추 핵자기공명영상, 경, 요추 단순 엑스선 필름 촬영 등을 시행하였으며, 이와 같은 검사 결과 추락사고 후 발병한 상병 명으로 향후 약물 및 물리치료가 필요할 것으로 사료됨. 단 소뇌 위축증은 기존질환이나 이건 사고로 증상을 악화시킬 수는 있을 것으로 추정됨.(나) ○○○○병원- 원고는 2007. 3. 23. 11:20경 공사장에 넘어져 있는 상태로 발견되어 최초 급실로 내원하였으며, 당시 특이한 외상은 보이지 않았고, 두통, 의식혼탁, 오심, 양측 팔, 다리의 운동감각 저하, 왼쪽 얼굴의 경련이 있었으며, 진단명은 뇌진탕, 경련(발작)의증임.- 두개골 엑스레이 촬영 및 뇌 CT 촬영을 하였으나 두개골 골절이나 뇌내출혈, 뇌혈관 기형 등은 보이지 않았음.- 얼굴 경련으로 추정되는 발작 증세가 넘어져서 발생한 것인지 아니면 발작 증세로 넘어진 것인지 여부는 알 수 없음.- 2007. 3. 23.부터 같은 달 24.까지 입원치료 하였고, 당시 경련이 재발할 수 있어서 관찰병동(중환자실)에서 치료하였으나, 치료에 비협조적이었고, 퇴원을 강력히 원하여 자의퇴원서 받고 퇴원시켰음.(다) ○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원- 뇌진탕이란 두부 외상을 받아 반고체인 뇌가 단단한 두개강 안에서 흔들려 일시적으로 뇌의 기능이 중단되었다가 완전히 회복되며 뇌실질내에 기질적 변화를 일으키지 않은 가역적인 경한 뇌손상을 말함. 즉 두부 외상 직후 순간적인 의식장애를 의미함.- 2007. 7. 19. 두통, 경부동통, 요통 등을 주소로 본원 신경외과에서 초진, 증상이 호전되지 않고 지속되어 재검을 위해 방문하였으며, 진단된 상병명은 산재에서 승인한 뇌진탕, 급성 경부 염좌, 급성 요부 염좌 등이었음.- 2007. 7. 19. 시행한 뇌 핵자기공명영상 촬영 판독 결과지에 의하면 원인미상의 양측성 소뇌 위축증의 소견이 관찰되고, 이것은 정밀검사 도중 우연히 발견한 것임. 소뇌 위축증의 일반적 발병원인은 아직 알 수 없으나 유전적인 측면과 환경기전으로 생각해 볼 수 있음. 일반적인 증상은 정신운동성 지체, 부조화, 보행성 운동실조, 겨냥 이상, 근력저하, 안구진탕, 진전증 등으로 다양하여, 별다른 증상 없이 지내기도 하고 증상이 나타난다면 심한 경우도 있는데, 환자의 경우에는 두통, 어지러움, 손떨림 등이 있었음. 이것에 대한 특별한 치료는 없었으며, 증상 치료로 약물치료 및 물리치료는 하였음.(라) 피고 자문의 2- 경추부 MRI 상 퇴행성 변화가 뚜렷하며 단층 촬영상 추간판탈출 소견이 보이지 않아 제6/7경추간 추간판탈출증은 불인정하고, (양측)소뇌 위축증은 재해와의 인과 관계를 인정할 수 없음.- MRI상 전 경추에 퇴행성 변화가 관찰되는 점과 사고경위를 고려할 때 추간판 탈출증은 재해와 인과관계 인정되지 않고 선행 병변으로 추정됨.(마) 피고 공단 자문의 3- 관련 자료를 검토한 결과, 경추부 MRI 소견상 제6/7경추간 추간판탈출증 소견이 관찰되나, 위 경추부를 포함한 경추부 전반에 걸친 추간판 탈수와 수핵의 변성, 추 간간격 감소, 골극 형성, 추간판 팽윤의 퇴행성 병변이 보이므로, 이는 개인적인 기존 질환의 자연경과에 따른 퇴행성 병변으로 작업이나 재해와는 인과관계가 없다고 판단됨.- 관련 자료를 참고할 때, 2007. 3. 23. 외상 후 뇌진탕, 경추 염좌, 요추 염좌 등으로 요양승인을 받은 환자로서 소뇌 위축증은 재해 및 업무와 관련이 없는 질병으로 판단됨.(바) 진료기록 감정의 (○○○대학교병원)- 2007. 7. 26. 촬영한 경추부 MRI, 방사선 소견 등을 검토한 결과 경추 제6-7 번에 골극 형성에 의한 경성 추간판탈출증이 있는 것으로 사료되나, 위 경추부위에 추간간격감소, 골극형성, 추간판팽윤의 소견 및 경추 전반에 걸친 수핵의 변성과 같은 퇴행성 변화가 관찰되고 급격한 외상에 의한 것으로 보이지 않아 기왕증으로 사료됨.- 그리고 위와 같은 증상은 외상이 없더라도 기존의 퇴행성 병변으로도 발현될 수 있다고 보임- 다만 환자가 기존에 진료 받은 적이 없고 외상 후 증상이 나타났다면 이건 외상이 일부 증상의 발현에 미미하나마 관련될 수도 있다고 사료됨.- 소뇌 위축증은 소뇌 증상이 있는 환자에서 뇌촬영을 통해 진단이 이루어지며 발병원인은 대개 약물, 알코올, 그리고 미상(유전성) 등이 있음- 소뇌 위축증의 일반적 증상은 보행장애가 주이고, 자각증상이 있음.- 환자의 소뇌 위축증의 발병일은 알 수 없으며, 진행경과나 속도가 빠르지 않으므로 노동을 하였던 것으로 판단됨.- 환자가 최초 ○○○○병원 내원 당시 경련(발작)을 보인 것은 사실이나, 쓰러져서 경련을 보인 것인지 아니면 경련으로 인해 쓰러진 것인지는 알 수 없고, 만일 환자가 자신도 알지 못한 채 소뇌 위축증을 앓고 있었다면 소뇌 위축증으로 인해 평형감각이 없어져 미세운동실조, 보행장애, 반복된 넘어짐 등이 나타나는 점을 고려할 때 이 사건 최초 재해 당시에 넘어지게 된 원인이 자각하지 못하고 있던 소뇌 위축증이 원인일 수 있음.- 소뇌 위축증은 원인불명으로 업무와는 무관한 개인질병으로 봄이 타당함.(6) 이 사건 추가상병에 관한 의학적 소견(가) 주치의1) ○○○○○정신과 의원 : 환자의 경우 뇌진탕 진단을 받은 분으로 두통과 불면 및 자극과민성, 불안, 우울증, 의욕저하와 집중력 저하 등의 인지기능장애 등의 증상을 보여 본원에 의뢰되어 정신의학적 면담치료와 약물치료를 받고 있는데, 환자가 나타내는 이러한 증상을 고려할 때 뇌진탕후증후군의 진단이 합당함. 향후 부정 장기간의 포괄적인 정신의학적 치료 및 입원치료가 필요할 것으로 판단됨.2) ○○신경외과의원 : 환자는 '상병명 : 뇌미만성축삭손상, 목뼈의 염좌 및 긴장, 허리뼈의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 목뼈원판 장애로 본원에 가료 중으로 합병증 및 미발견증이 없는 한 수상일로부터 6주간의 안정가료가 요할 것으로 사료됨.(나) ○○○ 신경정신과 의원- 원고가 2005. 8. 26. 내원 당시 불명, 정서적 혼란, '나에게 해코지 한 사람을 해코지 하고 싶다' 는 등의 증상 등을 보여 상세 불명의 우울증 에피소드로 진단 받고 상담 및 약물치료를 1회 받은 사실이 있음. 당시 원고는 외상 후 스트레스 장애(외상 후 성격장애)로 1997.경 ○○대학교병원에서 입원 치료를 받은 적이 있다고 하였음.(다) 피고 자문의 5- 뇌진탕후증후군으로 발전하는 임상적 징후들을 발견할 수 없고, 현재 증상도 관련성 및 지속성 등에서 뇌진탕후증후군을 인정하기에는 정신의학적으로 부족함.(라) 피고 공단 자문의 2- 관련 자료를 검토한 바, 최초 재해시 두부손상의 소견은 나타나나 2007. 9. 6. 정신과적 치료를 받기 전까지 몇 개월 동안 두부손상에 대한 치료가 전혀 없었던 점으로 보아 현재의 증상들은 최초 재해와 의학적 인과관계를 입증하기에 부족하여 불승인 함이 타당.- 관련 자료를 검토한 바, 환자의 경우 뇌에 큰 충격이 가해져 의식중추의 기능이 일시적으로 마비되면서 수분-수시간에 걸친 일시적 의식손실을 동반하나 기질적인 후유변화는 초래하지 않는 상병 상태임. 그러나 환자의 임상심리검사를 보면 지능지수 75의 경계수준으로 기질적 인지손상을 시사하고 있어 기질적 합병증을 초래하지 않는 기승인 된 뇌진탕과 상당인과관계를 인정하기 어려우며, 환자가 신청한 정신과적 추가 상병은 승인재해와 무관하게 개인적인 생물학적, 성격적 취약성에 기인한 정신 병리현 상으로 판단되므로 추가상병을 불승인함이 타당.[인정근거] 갑 제1 내지 8호증(가지번호 포함), 을 제1 내지 11호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○ 신경정신과의원, ○○○○○○공단 ○○○○지사장, ○○○○병원장, ○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 살피건대, 구 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병 등을 말하는 것으로서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재하고, 이 경우 인과 관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다.나아가, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로이 상병이 진단된 경우 그 상병과 재해 간에 인과관계가 인정되는 경우 또는 요양 중 발생한 질병이 요양승인상병과 상당인과관계가 인정되는 경우에는 이를 추가상병으로 인정할 수 있으며, 이러한 상당인과관계는 앞서 본 바와 같이 이를 주장하는 자에게 입증책임이 있다.(2) 그러므로 우선 이 사건 상병과 이 사건 재해 사이의 상당인과관계 여부에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 원고가 이 사건 재해 후에 이 사건 상병을 진단 받은 사실, 위 상병 중 제6-7경추간 추간판탈출증은 이 사건 재해로 발병하였고, 소뇌 위축증은 기존질환이기는 하나 위 재해로 인하여 증상이 악화되었을 가능성이 있다는 주치의(○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원) 의학적 소견이 있음은 앞서 본 바와 같으나, 다른 한편, ① 경추부 MRI 등에 의할 때 원고의 제6-7경추간은 추간판탈출증 소견이 관찰되나, 위 경추부를 포함한 경추부 전반에 걸친 추간판 탈수와 수핵의 변성, 추간간격 감소, 골극 형성, 추간판 팽윤의 퇴행성 병변이 보이므로, 이는 개인적인 기존질환의 자연경과에 따른 악화로서 작업이나 재해와는 인과관계가 없다고 판단되고, 나아가 관련 자료를 검토할 때 원고는 2007. 3. 23. 외상 후 뇌진탕, 경추 염좌, 요추 염좌 등으로 요양승인을 받은 환자로서 그 중 소뇌 위축증은 재해 및 업무와 관련이 없는 개인적인 질병으로 판단된다는데 피고 자문의들의 의학적 소견이 대체로 일치하는 점, ② 진료기록 감정의도, 2007. 7. 26. 촬영한 경추부 MRI, 방사선 소견 등을 검토한 결과 경추 제6-7번에 골극 형성에 의한 경성 추간판탈출증이 있는 것으로 사료되나, 위 경추부위에 추간간격감소, 골극형성, 추간판팽윤의 소견 및 경추 전반에 걸친 수핵의 변성과 같은 퇴행성 변화가 관찰되고 급격한 외상에 의한 증상이 보이지 않아 기왕증으로 사료되며, 소뇌 위축증은 원인불명으로 업무와는 무관한 개인질병으로 봄이 타당하다는 의학적 소견을 제시한 점, ③ 원고의 주치의도 소뇌 위축증은 기존질환으로 보인다는 의학적 소견을 제시한 점, ④ 원고의 주치의는 이 사건 재해로 인하여 기존질환인 소뇌 위축증이 악화되었을 가능성이 있다고 하였으나, 사고 당시 원고는 높은 곳에서 떨어지거나 낙하하는 무거운 물체에 머리를 부딪친 것이 아니라 단순히 얼굴에 경련 증세를 보이면서 쓰러져 있었던 것에 불과하고, 실제 사고 후 ○○○○병원에서 촬영한 두개골 엑스레이 사진 및 뇌 CT 촬영 결과에 의할 때도 두개골 골절이나 뇌내출혈 등은 보이지 않아서 위 재해로 인하여 원고가 머리에 강한 충격을 받았다고 보기는 어려운 점에 원고의 나이(48세) 등을 고려하면, 위 주치의의 의학적 소견 등 만으로는 이 사건 상병이 이 사건 재해로 인하여 발병하거나 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 나아가 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 내지 최초상병 사이의 상당인과관계 여부에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 원고가 이 사건 재해 후에 이 사건 추가 상병을 진단받은 사실, 이 사건 재해로 인하여 뇌진탕 진단을 받은 원고가 보이는 두통과 불면 및 자극과민성, 불안, 우울증, 의욕저하와 집중력 저하 등의 인지기능 장애 등의 증상을 고려할 때 뇌진탕후증후군의 진단이 합당하고 부정 장기간의 포괄적인 정신의학적 치료가 필요할 것으로 사료된다는 원고 주치의의 의학적 소견이 있기는 하나, 다른 한편, ① 이 사건 재해 당시 두부손상의 소견이 나타나나 2007. 9. 6. 정신과적 치료를 받기 전까지 몇 개월 동안 두부손상에 대한 치료가 전혀 없었고, 따라서 뇌진탕후증후군으로 발전하는 임상적 징후들도 발견할 수 없으며, 현재 증상들도 관련성 및 지속성 등에서 뇌진탕후증후군을 인정하기에는 정신의학적으로 부족하고, 나아가, 원고는 뇌에 큰 충격이 가해져 의식 중추의 기능이 일시적으로 마비되면서 수 분 내지 수 시간에 걸친 일시적 의식손실을 동반하나 기질적인 후유변화는 초래하지 않는 뇌진탕의 상병을 입었음에도 원고의 임상심리검사를 보면 지능지수 75의 경계수준으로 기질적 인지손상을 시사하고 있어 기질적 합병증을 초래하지 않는 기승인 된 뇌진탕과 상당인과관계를 인정하기 어려우며, 오히려 위 추가상병은 승인된 업무상 재해와 무관하게 개인적인 생물학적, 성격적 취약성에 기인한 정신 병리현상으로 판단된다는데 피고 자문의들의 의학적 소견이 대체로 일치하는 점, ② 실제 원고는 이 사건 재해 발생 전인 2005. 8. 26. ○○○ 신경정신과의원에서 '상세불명의 우울증 에피소드'로 진단받아 상담 및 약물치료를 받은 사실이 있고, 위 치료 당시 원고가 외상 후 스트레스 장애(외상 후 성격장애)로 1997.경 ○○대학교병원에서 입원 치료를 받은 적이 있다고 하였던 점, ③ 사고 당시 원고는 높은 곳에서 떨어지거나 낙하하는 무거운 물체에 머리를 부딪친 것이 아니라 단순히 얼굴에 경련 증세를 보이면서 쓰러져 있었던 것에 불과하고, 실제 사고 후 ○○○○병원에서 촬영한 두개골 엑스레이 사진 및 뇌 CT 촬영 결과에 의할 때도 두개골 골절이나 뇌내출혈 등은 보이지 않아서 위 재해로 인하여 원고가 머리에 강한 충격을 받았다고 보기는 어려운 점에 원고의 나이 등을 고려하면, 이 사건 추가상병이 이 사건 재해 또는 이 사건 최초상병으로 인하여 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 별다른 증거가 없다.(4) 따라서 원고의 이 사건 상병 및 추가상병이 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 보고 한 피고의 이 사건 제1, 2 각 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 제1, 2 각 처분이 위법함을 전제로 그 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1