재요양및추가상병불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2009누4166,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 8. 27.(소장에 기재된 2008. 2. 28.은 오기로 보인다) 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 튜브제조업체인 소외 ○○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다) 에 입사하여 포장부서에서 파렛트 조립·적재업무 등을 수행하던 중 2003. 5. 15. 어깨 부위에 통증이 발생하는 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)가 발생하여 진료를 받은 결과 '어깨의 유착성 피막염(우측)'의 진단을 받고 2003. 12. 29. 피고로부터 요양을 승인 받았고, 그 후 2004. 2. 5. '어깨의 유착성 피막염(좌측)'의 상병에 대해 추가요양을 승인받아 2004. 11. 23.까지 치료받은 다음 장해등급 제12급 결정처분을 받았다(이하 위 양측 어깨의 유착성 피막염을 통틀어 '최초상병'이라 한다).나. 원고는 2007. 7. 12. '좌측 견관절 충돌증후군, 좌측 견관절 극상근 및 견갑하건 부분파열'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)의 진단을 받고 2007. 7. 23. 피고에 대하여 추가상병승인 및 그 치료를 위한 재요양신청을 하였으나, 피고는 2007. 8. 27. 이 사건 추가상병은 퇴행성 변화로서 최초상병과 직접적인 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 위 추가상병 및 재요양승인신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.다. 그 후 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를, 산업재해보상보험 심사위원회에 재심사청구를 순차로 제기하였으나 모두 기각결정을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실 및 갑 제5호증, 갑 제2, 9호증의 각 1, 2, 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 원고가 오랜 기간 소외 회사에서 20~40kg의 중량물을 들어올려 어깨에 얹어 운반하는 작업과 파렛트를 조립·적재하는 작업 등을 수행하면서 어깨 부위에 누적된 부담으로 인해 발병한 것으로 이 사건 재해 내지 최초상병과 상당인과관계가 있으며, 최초상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에 해당함에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 작업력 등(가) 원고는 1987. 3. 30. 소외 회사에 입사하여 압출부서에서 튜브 적재업무를 수행하다가 1994. 6. 1. 퇴사하였고, 1994. 10. 1. 소외 회사에 재입사하여 포장부서에서 주로 작업장 바닥 청소업무를 수행하다가 2003. 9. 30. 정년퇴직하였는데, 그 중 2000. 12.부터 2003. 5. 1까지는 정상근무시간에는 청소업무를, 연장근무시간인 19.00 부터 21:00까지는 주 1, 2회 정도 하루 평균 20~30개 정도의 파렛트 조립·적재업무를 각 수행하였다.(나) 원고는 최초상병에 대하여 2003. 5. 15.부터 2004. 11. 23.까지 입원 90일, 통원 268일의 요양을 받은 다음 치료종결하고, 피고로부터 장해등급 제12급 결정처분을 받아 장해급여 등으로 합계 35,702,600원을 지급받았다.(다) 원고는 치료종결일 이후인 2005. 1. 11.과 2005. 7. 7. 두 차례에 걸쳐 최초상병과 관련한 치료를 받았을 뿐, 그때부터 이 사건 추가상병에 대한 진단일 무렵인 2007. 7. 11.까지 2년여 동안 어깨 부위에 대한 치료를 받은 사실이 없다.(라) 한편, 원고는 소외 회사에서 정년퇴직한 이후인 2004. 4. 22.부터 2007. 12.21.까지 불규칙적이나마 계속하여 건설공사현장에서 단순노무작업을 수행하여 왔다.(2) 이 사건 추가상병에 대한 의학적 소견(가) 원고 주치의 등1) ○○○○병원① 2007. 7. 23.자 진료소견서 : 원고가 2007. 7. 12. 시행받은 MRI 결과상, 좌측 견관절 극상근 및 견갑하근 부분파열 소견이 발견되고, 관절경 수술이 필요할 것 으로 사료됨.② 2007. 8. 7.자 소견조회서 : 원고는 이 사건 추가상병으로 운동범위가 제한되고, 완고한 동통을 호소하고 있음. 이 사건 추가상병은 통상적으로 외상에 의하나 외상을 기억하지 못하는 때도 있으며, 퇴행성 변화와 함께 계속적인 마찰과 마모에 의해 건이 약해져 발병하기도 함.2) ○○대학교 ○○○병원원고는 좌측 어깨의 통증을 호소하고 있는바, 2007. 7. ○○○○병원에서 촬영한 MRI 사진상 이 사건 추가상병의 소견을 보였음. 원고의 진술에 의하면, 원고는 1994년부터 2002년까지 약 8년간 20~40kg의 중량물을 들어올려 어깨에 얹어 운반하는 일과 철 파렛트(20~40kg)를 조립 적재하는 일을 1일 평균 50개 정도 하였음. 이상의 소견을 종합해 볼 때, 좌측 견관절 충돌증후군과 관련된 특이한 과거력이 없고, 작업력과 서로 부합되는 소견을 보이므로 작업에 의해 유발 내지 악화되었을 가능성이 있다고 판단됨.(나) 피고 ○○지사 자문의1) 자문의 1 : 좌 상완골두의 되행성 병변과 회전근개의 심한 퇴행성 병변이 진행된 MRI 소견으로 보아 재요양은 불인정함.2) 자문의 2 : 최초 재해일이 2003. 5. 15.로 이 사건 추가상병과 기간 차이가 많이 남. 이 사건 추가상병과 최초 재해와는 시계열적으로 인과관계가 맞지 않아 업무상 재해와 관련 없는 것으로 판단됨.3) 자문의 3 이 사건 추가상병은 수술을 요하는 상태이나 좌측 견관절은 퇴행성 변화가 있고, 재해로부터 4년 이상 경과한 후 진단된 것으로 보아 재해와의 인과관계가 불명확함.4) 자문의 4 : 좌측 견관절의 유착성 피막염으로 인한 극상근, 견갑하근 부분파열로 동통 발현이 있으며, 나이 등을 고려할 때 자연발생적으로 기인될 수 있어 업무와 명확한 인과관계를 인정하기 힘듦.(다) 피고 본부 자문의1) 자문의 1 : 좌측 견관절 MRI 소견상 견갑하근의 부분적인 파열과 극상근의 파열이 확인됨. 이러한 파열은 대부분 뚜렷한 외상 후에 발생하거나 장기간에 걸쳐 자연발생적인 퇴행성 변화로 발생하는 것으로 원고의 경우 최초 요양기간 중 좌측 견 관절에 뚜렷한 외상의 과거력이 없고, 검사소견에서 이상소견이 없었던바, 자연발생적 개인질환으로 봄이 타당함. 좌측 견관절 충돌증후군은 최초상병 또는 작업력과 무관한 상병임.2) 자문의 2 : 2003. 5. 15. 재해에 따른 양측 견관절 유착성 피막염(오십견)으로 수술가료를 포함한 요양 후 2004. 11. 23. 치료종결된 상태로, 좌측 견관절 극상하근 부분파열 및 충돌증후군은 최초상병과 무관하고, 좌측 견관절의 외상을 포함한 재해경위가 전무하며, 특히 이 사건 추가상병은 연령증가에 따른 퇴행성 관절증의 일환이어서 재요양대상으로 미흡함.(라) 법원감정의1) ○○대학교병원 산업의학과- MRI 사진상 좌측 견관절 극상근 및 견갑하근 부분파열 소견이 확인됨. 현재 견봉쇄골 관절염이 동반되고 있어 극상근 등과 충돌할 수 있고, 그런 원인으로 부분파열이 왔을 것으로 판단됨.- 이 사건 추가상병의 개인적 요인으로는 미세혈액공급이 잘 안되거나 견봉의 형태가 비정상적으로 생겨서 근육과의 충돌을 잘 일으킬 수 있는 조건, 연령에 따른 견봉쇄골관절염 등이 있으며, 작업적 요인으로는 어깨의 과다사용, 특히 팔을 60도 이상 내지는 머리 위로 힘을 주면서 드는 작업이 반복될 때 많이 발생할 수 있음.- 극상근 등의 부분파열은 대개 외상보다는 반복적인 작업에 의한 마찰과 마모가 진행되면서 건이 파열되는 양상이 더 많이 존재함.- 원고가 2004. 2. 5. 좌측 어깨의 유착성 피막염으로 추가상병승인을 받을 당시 MRI촬영을 하지 않고 X-ray촬영만 한 것으로 파악되는바, X-ray 사진만으로는 당시 이 사건 추가상병이 있었는지 확인할 수 없음. 다만, 요양이 종결된 이후 좌측 어깨 통증으로 약 3년 동안 일용건설직 약 30~40일, 공공근로 2~3개월 정도 외에는 노동을 하지 않았으므로 현재의 좌측 어깨상태는 2004년의 어깨상태가 그대로 지속되었을 가능성이 높다고 생각됨.- 원고에게 이 사건 추가상병과 관련된 기왕증은 없었음. 견봉쇄골관절염이 있으나 이것도 작업으로 인해 악화될 수 있는 질환이므로 기왕증으로 볼 수 없고, 극상근 등의 부분파열은 업무상 질병으로 보는 것이 타당하며, 특히 견갑하근의 부분파열은 직업적인 요인 외에는 잘 발병하지 않는 부위임.2) ○○대학교병원 정형외과- 2007. 7. 12. ○○○○병원에서 촬영된 좌측 견관절의 단순 방사선 사진 및 MRI 사진에 의하면, 원고의 견봉돌기는 하부로 돌출된 형태로서 충돌증후군을 일으킬 가능성이 있음.- 충돌증후군이라 함은 견봉돌기 아래 부분과 상완골두 사이 공간이 좁아져 이 사이에 있는 회전근개가 압박을 받아 회전근개, 특히 극상근 건의 상완골 대결절 부착부위에서 발생하는 퇴행성 변화를 칭하는 상병임. 회전근개 파열은 심한 외상에 의하여 건이 끊어지는 경우도 있을 수 있으나 대부분 큰 외상 없이 발생할 수도 있고, 여러 가지 요인에 의하여 회전근개를 이루는 건이 끊어지는 병임.- 회전근개 질환의 원인으로 흔히 열거되는 인자들은 외상, 퇴행성 변화, 선천적 이상 및 발육부전, 불안정, 신경기능 이상, 염증성 질환, 의인성 원인 등으로 매우 다양하고, 대부분의 회전근개 질환은 40세 이후에 증상이 나타나서 노령이 될수록 전 층 파열의 빈도가 증가함. 심각한 손상 후에 증상이 발생하기도 하지만 많은 경우에 특별한 손상이 없거나 경미한 손상 후에 증상이 나타남. 견관절의 퇴행성 관절염, 회전 근개 부분파열 모두 특별한 다른 요인이 없다면 연령증가에 따른 일상활동에 의하여 발생한다고 볼 수 있음. 충돌증후군의 원인은 견봉의 형태가 한 가지 원인으로 알려져 있어 견봉이 전방으로 돌출되면 극상근 건이 눌려 발생한다고 하며, 견봉의 형태는 선천적으로 결정되기도 하며 퇴행성 변화에 의하여 골극 형성이 되어 변하기도 한다.- 최초상병인 '견관절 유착성 피막염'은 이유 없이 견관절에 통증을 동반한 운동제한이 나타나는 현상을 지칭하는 병명으로, 최초상병과 이 사건 추가상병은 의학적으로 다른 상병으로 상관관계가 없음. 이 사건 추가상병은 최초 요양 이후에 발생한 상병상태로 볼 수 있음.- 견관절의 구조적 형태 중 견봉의 모양이 과도하게 아래쪽으로 구부러져 있으면, 견봉과 상완골두 사이의 간격이 좁아지고 두 구조물 사이에 있는 극상근 건이 압박을 받아 이에 따라 충돌증후군이 생기며 때로는 극상근 건에 혈액순환이 원활하지 못하게 되고 압력 및 마찰을 일으켜 회전근개에 퇴행성 변화를 촉진하고 파열의 원인이 될 수 있는바, 원고의 견봉은 충돌증후군을 일으킬 정도로 아래로 돌출된 형태로서 이에 따라 극상근 건에 마찰 및 압력을 일으켜 극상근 건의 퇴행성 변화를 촉진시켰을 가능성이 있음.이 사건 추가상병은 업무를 수행한 후 4년 2개월 지나 지연되어 발병하는 상병이 아니고, 그 기간 동안 다른 근로업무나 일상생활 및 연령증가로도 발생할 가능성이 더 높음.- 이 사건 추가상병은 ① 원고의 고연령 자체 및 연령증가(2004년도 56세, 2007년도 59세), ② 견봉의 모양에 의한 극상근 건에 작용하는 마찰 및 혈행 감소, 퇴행성 변화, ③ 3년간의 일상활동에 의한 견관절 내부의 퇴행성 변화, ④ 치료종결 후 수행한 근로업무의 누적작용 등이 복합적으로 작용하여 발병하였다고 볼 수 있음.[인정근거] 갑 제1, 12호증, 갑 제10호증의 1, 2, 을 제5, 7, 9, 10호증 을 제4호증의 1 내지 6, 을 제6호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 필름감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○ 공업 주식회사에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지라. 판단(1) 추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 최초상병을 입게 된 업무상 재해나 최초상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 업무상 재해 와 추가상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 살피건대, 이 사건 추가상병이 이 사건 재해나 최초상병에 의하여 발병하였다는 취지의 일부 의학적 소견도 있으나, 다른 한편, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 이 사건 추가상병은 최초상병과 의학적으로 전혀 다른 상병으로서 좌측 견관절 충돌증후군에 의하여 좌측 견관절 극상근 및 견갑하근 부분파열이 발생하였는바, 원고는 견관절 충돌증후군을 일으킬 정도로 견봉이 아래로 돌출된 형태를 가지고 있어 이로 인하여 극상근에 마찰과 압력을 일으켜 퇴행성 변화를 촉진시켰다는 취지의 의학적 소견도 제시되고 있는 점, 원고는 최초상병에 대한 치료종결일로부터 2 년 8개월이 경과한 후에야 비로소 이 사건 추가상병에 대한 진단을 받았으며, 그 사이 불규칙적이나마 계속하여 외상발생의 위험이 큰 건설공사현장에서 단순노무작업을 수행하여 왔던 점, 원고가 이 사건 추가상병에 대한 진단일 이전에 약 2년여 동안 어깨 부위에 대한 치료를 받은 사실이 없었던 점, 이 사건 추가상병은 연령증가에 따른 일 상활동에 의하여도 발생할 수 있는 점, 그 밖에 원고의 작업력과 나이 등을 함께 고려하여 보면, 갑 제9호증의 2, 갑 제10호증의 1의 각 기재와 이 법원의 ○○대학교병원 장에 대한 일부 신체감정촉탁결과만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 또는 최초상병과 사이의 상당인과관계를 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서, 이와 같은 이유로 피고가 이 사건 추가상병 및 그 치료를 위한 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분이 위법함을 전제로 그 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2