재요양불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2009누1470,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 3. 12. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 기초사실가. 원고는 ○○○○공사 ○○○○지사에서 근무하던 중 1995. 2. 27. 우편물을 배달하다가 자전거에서 낙상하여 의식을 잃고 쓰러지는 사고를 당하여 '우측 대퇴골 전자간 골절, 뇌위축, 의식장애'의 상병(이하, '이 사건 최초상병'이라 한다)으로 최초 요양승인을 받아, 1996. 5. 31. 치료를 종결하고 신체장해등급 제8급 제5호(한쪽 다리가 5㎝ 이상 짧아진 사람)의 판정을 받았다.나. 원고는 이 사건 최초상병에 대한 치료 종결 후인 2002. 5. 24. 피고로부터 재요양승인을 받아 우측 고관절에 '인공관절 반치환술'을 시행받고 2003. 6. 2. 치료를 종결하였다.다. 그 후 원고는 '우측 인공고관절 주위골절'(이하, '이 사건 재요양상병'이라 한다)의 진단을 받아 2008. 3. 5. 피고에게 재요양신청을 하였으나, 피고는 2008. 3. 12. 원고에게 “이 사건 재요양상병은 치료 종결 후 발생한 사적인 재해로 인하여 발생한 것이므로, 이 사건 최초상병인 우측 대퇴골 전자간 골절과의 의학적 인과관계가 인정되지 않는다.”는 이유로 원고의 위 재요양신청을 불승인하는 결정(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 이에 대하여 원고는 피고에게 심사청구를, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 각 하였으나, 모두 기각되었다.[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]2. 관계법령별지 기재와 같다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 종래 요양 및 재요양에 따른 치료 종결 이후에도 우측 다리에 전혀 힘을 주지 못하여 서 있기도 힘드는 등 정상적인 생활이 불가능한 상태에서 2008. 1. 27. 침대에서 내려오다가 넘어지는 바람에 이 사건 재요양상병을 입었으므로, 이 사건 재요양 상병은 이 사건 최초상병인 우측 대퇴골 전자간 골절과 상당인과관계가 있다 할 것인데, 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견(1) 주치의 소견원고는 이 사건 재요양상병으로 인하여 수술을 받은 후 침상가료 중이다.(2) 피고 전주지사 및 피고의 자문의단순방사선(X-ray) 사진상 원고에게 우측 대퇴부 간부 골절이 관찰되나, 인공관절 자체의 문제는 발견되지 않아, 위 골절은 이 사건 최초상병이나 인공관절 반치환술과는 인과관계가 없는 급성골절로 판단되므로 이에 대한 추가적인 요양은 필요하지 않다.[인정근거 : 갑 1, 2호증, 을 3호증, 을 4호증의 1 내지 6의 각 기재, 변론 전체의 취지]다. 판단(1) 재요양의 요건은 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없으므로, 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되어야 하고 당초의 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하지만, 여기서 말하는 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 요양신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있다는 뜻이고, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접 증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 간접사실에 의하여 추단될 정도로 입증되면 족하나, 이 정도에 이르지 못한 채 단순히 최초의 상병이 일반적으로 재발될 가능성이 있는 것만으로 상당인과관계를 인정할 수 없음은 물론, 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수는 없다(대법원 1997. 3. 28.선고 96누18755 판결 등 참조).(2) 이 사건에 관하여 보면, 앞서 본 사실관계에 의하면, 원고가 이 사건 최초상병인 '우측 대퇴골 전자간 골절'을 입어 신체장해등급 제8급 제5호 판정을 받고, 그 후 인공관절 반치환술을 받는 등 일상적인 거동을 함에 있어 다소 불편하였다고 보이기는 하나, 이 사건 최초상병과 이 사건 재요양상병과 사이의 의학상 상당인과관계를 인정 할 만한 증거가 없고, 오히려 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점(대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결 참조)에 비추어 보면, 원고 주장과 같이 원고가 치료를 종결한 지 약 5년 후에 요양 과정과 무관하게 일상생활을 하던 중 침대에서 넘어져 이 사건 재요양상병을 입었다면 이 사건 최초상병과의 의학적 인과관계는 단절되었다고 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2