요양급여불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2009누4333,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 11. 19. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2007. 3. 5. ○○중공업 주식회사의 협력업체인 주식회사 ○○에 용접공 으로 입사하여 근무하던 중 2008. 3. 28.경 블록위에서 작업을 하다가 넘어지면서 바닥에 무릎을 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 2008. 9. 4. ○정형외과의원에서 내시경검사를 한 결과 좌측 슬관절부 내측 반월상연골파열, 양측 대되 내과 박리성 골연골염(이하 ,이 사건 상병이라 한다)의 진단을 받았다.다. 원고는 2008. 10. 22. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2008. 11. 19. 원고의 이 사건 상병을 업무상 사유에 의한 질병으로 인정하기 어렵다는 이유로 요양을 불승인하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 당사자의 주장(1) 원고원고는 이 사건 사고 이후 무릎에 통증이 있었으나 이를 참고 작업을 해왔으며, 원고가 용접조장으로서의 업무를 수행하기 위하여 일일 평균 약 3~4시간을 좁은 공간에서 오리걸음 또는 앉았다 일어났다를 반복하고 높이 1미터 이상의 블록에서 뛰어내리는 등 무릎에 충격을 받는 일이 많았으므로 이 사건 상병은 이 사건 사고 및 원고의 작업과 인과관계가 있다고 할 것임에도 이를 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 부당하다.(2) 피고이 사건 사고의 발생여부가 불분명하고 원고의 근무경력 및 업무형태를 고려할 때 이 사건 상병은 원고의 업무 또는 사고로 인한 것이라고 인정할 수 없으므로 피고의 처분은 적법하다.나. 인정사실(1)원고의 작업이력 및 이 사건 이후의 치료경과(가) 원고는 2007. 3. 5. 주식회사 ○○에 용접공 일반작업자로 입사하여 선박 블록내의 용접작업을 수행하였고, 2007. 10 경부터는 용접조장으로서 용접이 끝난 부위에 대한 사전검사 업무를 수행하였다.(나) 원고는 이 사건 사고가 발생한 2008. 3. 28. ○○정형외과의원에서 무릎 부분의 통증으로 타박상이라는 진단과 함께 물리치료를 받았고, 2008. 4. 1.과 같은 달 3. ○○○의원에서 물리치료를 받았으며, 무릎의 통증이 계속되어 2008. 9. 3. ○○○외과의원에서 진료를 받고 다음 날 내시경검사를 한 결과 이 사건 상병을 진단받았다.(2) 의학적 소견(가) ○정형외과의원 주치의원고는 양 슬부의 동통을 주소로 내원하여 2008. 9. 4. 관절 내시경검사를 시행하여 진단된 상병으로, 진단상병의 퇴행성변화와 동반된 것은 사실이나 원고의 근무여건 진술에 의거, 좁은 작업공간과 쪼그려 앉아서 일하며 점프 등을 자주 하는 등 작업환경에 미루어 작업으로 인한 조기 퇴행성변화에 인과관계가 있다고 사료된다.(나) ○○○○대학교병원 작업관련성 평가원고의 작업은 무릎의 지속적인 쪼그림 내지는 굴신을 할 수 밖에 없는 작업이며, 무릎을 부딪치는 사고가 많은 직종으로서 이런 작업환경은 박리성 골연골염을 가져올 수 있는 가능성이 있다고 생각되나, 반월상 연골파열은 퇴행성 파열로서 작업기간이 오래되면 관련성이 있다고 할 수 있으나 작업기간이 퇴행성 파열을 유발시키기에는 너무 짧아서 업무관련성이 떨어지는 것으로 생각된다.(나) 피고 ○○지사 자문의1) 자문의 1 : 관절경 소견상 내측반월상연골의 퇴행성 변화 소견이 보인다.양측 대퇴내과 박리성 골연골염은 외상이나 습관에 의해서라기보다 질환성일 가능성이 크므로 신청상병 모두 재해 및 직업성 요인과의 인관관계는 희박하리라 본다.2) 자문의 2 : 관절경 소견상 신청상병은 모두 뚜렷하게 보이지 않으며 관절연골의 퇴행성 병변으로 생각된다.(다) 부산지역 업무상질병판정위원회 심의위원 의견 심의위원 1 : 업무의 내용이 이와 같은 양측성 병변을 유발하기는 미흡한 상황이다.2) 심의위원 2 : 관절경 소견상 신청상병 모두 뚜렷하게 보이지 않으며 관절연골의 퇴행성인 기존질환에 해당되어 작업내용과는 무관하므로 불인정함3) 심의위원 3 : 상병명이 업무에 의해 퇴행성 변화를 촉진하였다고 보기 어렵다.4) 심의위원 4 : 작업력, 업무의 양, 강도, 업무수행자세와 동작 등 근로형태의 의학적 소견으로 보아 인정하기 어렵다.5) 심의위원 5 : 피재 전 입사경력이 상병유발에 있어 기여하기에는 짧으며 퇴행성 병변이 심한 것으로 관찰되는바 업무상 재해를 인정하기는 곤란하다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제6, 9, 14, 17호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2호증의 1 내지 5, 을 제4호증, 을 제5호증의 1, 2, 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판 단(1) 을 제6호증의 1 내지 3의 기재에 의하면, 슬관절 반월상 연골의 손상은 슬 굴곡위에서 회전운동이 가해질 때 발생하는데, 일반적으로 지면에 고정된 하퇴에 대퇴의 외회전이 가해지면 외측 반월상 연골의 후각부에 외력이 작용하지만 가동성이 큰 관계로 쉽게 손상되지 않는 사실, 슬관절 반월상 연골 손상이 발생한 경우 동통 및 압통 및 운동제한 등의 증상을 동반하는 사실, 박리성 골연골염은 주로 아동 및 청소년기에 많이 발생하나 경골극에 의한 대퇴골 내과에 대한 충돌로 인한 간접적인 외상이 원인이라고 추정되기도 하고, 허혈 또는 유전적 요인에 의한 것으로 추정되기도 하는 사실을 인정할 수 있다.(2) 살피건대, 이 사건 사고를 직접 목격한 사람이 없고 원고의 진술에 의할 때 이 사건 사고가 원고에게 이 사건 상병에 이를 정도의 충격을 가하였다고 보기 어려운 점, 원고가 주식회사 ○○에 입사하여 이 사건 상병을 진단받을 때까지의 근무기간이 약 1년 6개월에 불과하고 용접조장으로서의 근무기간은 약 1년에 불과한 점, 원고가 이 사건 사고 이후 약 3일간의 치료를 받았을 뿐 별다른 치료를 받은 사실이 없는 점, 원고의 이 사건 상병 중 좌측 슬관절부 내측 반월상연골파열은 퇴행성 변화라는 것이 피고 자문의들의 일관된 소견이고 원고 주치의도 퇴행성 변화에 의한 것임을 인정하고 있는 점, 양측 대퇴 내과 박리성 골연골염이 반복적인 외상에 의하여 발생할 수 있다고 하더라도 원고의 작업기간 및 작업형태를 고려할 때 위 상병이 발생할 정도의 반복적인 외상이 있다고 보기는 어려운 점 및 원고의 나이 등에 비추어 보면, 갑 제9, 11호증, 갑 제12호증의 1 내지 3의 각 기재만으로는 이 사건 사고 또는 원고의 작업력이 이 사건 상병의 발생원인이 되었음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서, 원고의 요양급여신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결 론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2