유족보상일시금및장의비부지급취소

【연관판결】서울고등법원,2009누12077,2심【주문】1. 원고들의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 7. 25. 원고 원고1, 원고2에 대하여 한 유족보상일시금 부지급결정 및 원고 원고3에 대하여 한 장의비 부지급결정을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고 원고1, 원고2의 아버지이자 원고 원고3의 동생인 망 소외1(1960. 6, 25.생, 사망 당시 만 47년 11개월, 이하 '망인'이라 한다)은 택시운수회사인 ○○○○에 입사하여 택시기사로 근무하다가, 1999. 5. 22. 택시 운행 중에 뇌출혈 등이 발병하여 피고로부터 요양승인을 받아 2006. 6. 30.까지 위 상병과 관련하여 입원치료를 받아 오다가, 그 무렵 요양을 종결하면서 장해등급 제2급 제5호, 즉 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 자'로 판정받아 2006. 9. 20. 피고로부터 장해급여 53,194,800원을 지급받았고, 2006. 7. 15.부터는 편마비 증상 및 만성신부전으로 인한 투석치료 등으로 ○○시 이하생략 소재 ○○○○병원에서 지속적으로 입원치료를 받아왔다.나. 망인은 2008. 6. 9. ○○○○병원에서 혈액투석을 받던 도중 혼절하여 중환자실로 옮겨져 치료를 받았으나, 2008. 6. 11. 22:42경에 결국 사망하였는데(이하 '이 사건 사고'라 한다), 망인의 사망진단서(갑 제4호증, 이하 '이 사건 사망진단서'라 한다)에는 망인의 사인과 관련하여 "직접사인 : 뇌출혈 의증, 중간 선행사인 : 말기 신장병, 선행 사인 : 고혈압, 편마비"로 기재되어 있다.다. 이에 원고들은 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하면서 원고 원고1, 원고2은 유족급여를, 망인의 장제를 실제 실행한 원고 원고3은 장의비의 지급을 구하였으나, 피고는 2008. 7. 25. 이 사건 사망진단서상 중간 선행사인 내지 선행사인으로 기재된 말기 신장병과 고혈압은 망인이 기존에 요양승인을 받은 상병과는 무관한 개인적인 질환일 뿐이고, 비록 망인의 직접사인이 뇌출혈 의증으로 진단되었으나, 병세 및 추후 검사의 미실시로 확진이 이루어지지 않았으며, 뇌출혈이 재발한 원인에 있어서도 주된 원인이 말기 신장병 등의 개인질환 때문이라는 의학적 소견이 있다는 점 등을 근거로 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 보기 어렵다는 이유로 원고들의 청구를 거부하는 처분(이하 ,이 사건 처분이라 한다)을 하였다.【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2, 8, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고들의 주장망인의 최초 산재요양상병은 고혈압으로 인한 뇌출혈인 점, 망인의 신부전증은 뇌출혈과 동일하게 고혈압으로 인해 발병한 것으로서 망인은 사망시까지 혈액투석을 지속적으로 받았던 점, 선행사인으로 판정된 고혈압, 편마비와 중간선행사인으로 판정된 말기 신장병은 산재승인상병인 고혈압성 뇌출혈과 연관이 있다는 취지의 의학적 소견이 있는 점, 망인이 기존의 뇌출혈 경력으로 인해 신장이식수술을 시행받지 못하였을 뿐 아니라, 편마비 및 고혈압의 악화로 만성신부전증이 말기 신장병으로 악화되었을 개연성이 큰 점, 망인은 기존 뇌출혈의 재발로 사망에 이르렀을 뿐 아니라, 최초 산재 요양상병으로 약 9년 동안 줄곧 반신불수의 상태로 입원치료를 받는 동안 고혈압이 악화되었고, 이는 다시 말기 신장병을 악화시키는 요인으로 작용한 점 등의 제반 사정에 비추어 보면, 망인의 사망은 최초의 상병인 뇌출혈과 인과관계에 있다고 할 것임에도 이와 달리 망인의 사망과 업무 사이에 상당인과관계가 없다고 본 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 망인의 기존 질환 및 사망하기까지의 경과 등(가) 망인은 1999. 5. 22. 좌측 뇌기저핵에 뇌실질내 출혈이 발병하여 1999. 5. 22.부터 2006. 6. 30.까지 ○○시 이하생략 소재 ○○○병원에서 입원치료를 받았는바, 치료종결되었을 당시 고도의 우측 편마비로 타인과 의사소통이 불가능할 정도의 언어 장애증상을 보임과 더불어 판단력과 지남력이 저하되고 보행이 불가능할 뿐만 아니라 배변 및 배뇨를 비롯하여 일상생활을 수행하는데 항시 간병인의 도움을 필요로 하는 등 노동능력이 100% 상실된 상태라는 소견을 받았다.(나) 또한 망인은 1999. 5. 22. ○○○병원에 입원한 당일에 실시한 신장기능 검사결과 'BUN/Cr 42/4.Img/dl'로 측정되었고, 1999. 6. 5. 복부초음파검사결과 양측 신장의 모양변화와 크기의 감소 소견이 있어 만성신부전증으로 진단받았으며, 2002. 11. 5.부터는 ○○○병원에서 주 3회씩 혈액투석 치료를 받았다.(다) 그 후 망인은 2006. 7. 15.자로 ○○○○병원으로 전원하였는데, 망인은 당시 의식은 명료하지만 우측 상, 하지 근력 저하 및 관절 구축, 발음장애와 언어장애 등의 증상은 여전히 나타나는 것으로 관측되었다. 그 후 망인은 사망하기까지 ○○○○ 병원에서 고혈압에 대한 약물치료 및 혈액투석을 통한 체내 수분조절 치료를 받았고, 뇌출혈에 따른 후유증인 편마비 증상에 대해서도 재활치료를 받음과 더불어 추가적으로 뇌출혈이 발생하는 것을 방지하기 위해 약물치료를 지속적으로 받았다.(2) 의학적 소견(가) ○○○○병원1) 망인의 직접사인인 뇌출혈의증과 중간 선행사인인 말기 신장병과의 인과관계 망인은 6년 이상 투석을 지속해오던 말기 신장병 환자이고, 원인질환이 고 혈압이고 외상성 뇌출혈이 있어 편마비까지 와있던 환자이다. 고혈압이 조절되지 않으 면 심부장기 출혈이 가장 큰 합병증이고, 기왕의 출혈력이 있는 환자의 경우 재발가능성이 큰 것은 당연하다. 특히 투석을 받는 말기 신장병 환자는 혈관병을 막기 위해 항혈소판제제를 지속적으로 투여하고, 투석 중 해파린이라는 항응고제의 사용으로 인해 체내 출혈의 위험성이 큰 것은 주지의 사실이다. 망인의 경우도 2008. 6. 9.부터 경련 및 의식변화와 쇼크 등의 급격한 진행 및 사망이 기존의 뇌내출혈의 재발일 가능성을 반드시 생각해야 했으며, 이는 전술한 바와 같이 말기 신장병과 밀접한 관계가 있다.2) 직접사인을 뇌출혈 의증으로 진단한 의학적 소견망인은 지속적으로 혈액투석을 받는 말기 신장병 환자이면서, 기저질환으로 고혈압을 가지고 있고, 이전에 뇌내출혈로 편마비까지 가지고 있던 환자로 2008. 6. 9.부터 갑자기 발생한 의식변화 및 경련은 뇌내출혈일 가능성이 가장 높다고 생각하였다. 급격한 병세의 진행과 환자 보호자의 추후 검사 거부로 확진은 하지 못하였다.3) 선행사인과 말기 신장병과의 의학적 인과관계망인의 선행사인은 고혈압 및 편마비로서, 중간 사인인 말기 신장병의 원인 질환에 해당한다. 고혈압성 신증은 조절되지 않는 혈압에 의한 신장의 혈관 손상에 의한 것으로 조기에 조절하지 않으면 말기 신장병으로 진행한다. 편마비는 뇌내출혈의 후유증으로 고혈압신증이 있는 경우 신장기능 저하로 출혈소인을 갖게 된다.4) 선행사인을 고혈압, 편마비로 진단한 근거 망인의 직접사인은 뇌내출혈의증 및 쇼크로서 이는 말기 신장병의 출혈소인과 혈관장애와 관련이 있으며, 이는 고혈압에 의한 조절되지 않는 혈압, 편마비로 인한 운동부족에 의한 혈관장애 등이 간접적 영향을 미치고 원인이 된다고 판단하였다.(나) 피고 자문의1) 망인의 사망원인과 산재승인상병과의 인과관계 여부를 검토해 볼 때, 망인은 재해 당시 만성신부전으로 기승인상병인 뇌출혈과는 인과관계가 없는 상태이고, 2006. 6. 30. 치료종결하고 장해 2급 5호를 받고 ○○○○병원에서 요양 중 2008. 6. 11. 사망한 것은 기승인상병과는 상당인과관계가 없는 상태로 만성신부전증 환자를 치료하는 과정에서 일어날 수 있는 것으로서 기존질환으로 인한 사망으로 판단되며, 기존에 산업재해로 승인받은 상병과는 상당인과관계가 없는 것으로 사료된다(자문의 1).2) 망인은 만성신부전으로 장기간 치료를 받아오던 환자로 망인의 직접사인인 뇌출혈 의증은 과거의 승인상병인 뇌출혈과 직접 인과관계가 인정될 수 없는 별개의 질환으로 판단함이 타당하다(자문의 2).3) 망인은 1999년에 고혈압성 뇌내출혈(산재승인상병)로 입원하였을 당시 고혈압 및 고혈압성 만성신부전 소견이 함께 동반되어 있는 것으로 진단받은 환자로, 만성신부전의 진행에 의해 말기신부전증으로 혈액투석치료를 지속적으로 시행받던 중 2008. 6, 9. ○○○○병원에서 혈액투석치료 중에 갑자기 발생한 의식변화 및 경련 등의 증세로 뇌내출혈 재발의증을 직접사인으로 하여 사망하였다. 담당의사의 소견과 같이 기왕의 뇌내출혈의 병력이 있던 환자의 경우에 재발의 위험성이 더 큰 점과 말기신부전증으로 투석 중인 환자의 경우 혈소판 기능의 저하 및 해파린과 같은 항응고제의 사용으로 인해 뇌출혈의 발생위험이 더 높아진다는 점 등을 고려하면, 중간선행사인인 말기 신장병 및 선행사인인 기존의 뇌내출혈은 직접사인과 모두 인과관계를 갖는 것으로 추정된다(자문의 3).(다) ○○○○○○병원장의 진료기록감정촉탁결과1) 만성신부전은 오랜 기간에 걸쳐 신장이 손상되는 질환이므로, 급격한 뇌출혈로 인해 발병한다고는 할 수 없다. 따라서 망인의 만성신부전과 뇌출혈의 발생원인이 고혈압으로 동일하다고 하여 망인의 만성신부전이 1999. 5. 2. 발생한 뇌출혈로 인해 발생하였다거나 이로 인해 확대된 후유장애라고 할 수 없다.2) 말기신부전으로 투석을 하는 환자들은 항응고제를 사용하므로 출혈의 위험성이 높다는 점은 잘 알려져 있으며, 투석을 받고 있거나 투석을 받지 않아도 신기능이 떨어지면 혈소판기능이 저하되므로, 투석을 받지 않는 만성신장질환 환자의 경우에도 출혈의 위험성은 크다고 할 수 있다.3) 한번 발병한 뇌출혈 등의 뇌질환은 나중에 재발할 수 있는바, 망인의 경우에도 9년 전에 발생한 뇌출혈이 재발한 것이 아니라고 확연히 부정할 수 없으므로 기존 뇌출혈이 재발하였을 가능성은 있다고 사료된다.4) 망인의 기존 승인상병인 뇌출혈과 사망과의 인과관계와 관련하여 명확히 인과관계를 나누기는 어려우나, 39세에 발병한 뇌출혈과 42세부터 혈액투석을 받은 것을 나누어서 생각하는 것이 좋을 듯하다. 뇌출혈이 전혀 없었던 42세부터 시작한 혈액투석환자가 47세에 뇌출혈로 사망하는 경우는 최근 들어 흔하지 않고, 오히려 혈액이 막혀서 나타나는 뇌졸중이 증가하는 추세이다. 그러므로 39세에 발병한 뇌출혈이 47세 때 재발하였다고 보는 것이 타당하고, 뇌출혈과 사망과의 관계는 말기신부전과 사망과의 관계보다 더 관련이 있을 것으로 사료된다.(3) 관련 의학지식(가) 고혈압과 신장질환의 관계말기신부전의 주원인 중 하나인 고혈압은 신장손상에 매우 중요한 역할을 한다. 심장에서 피가 나오면 신장에 도달하여 소변을 만드는데, 이때 적절한 혈압이 되어야 소변이 만들어지므로 혈압이 너무 낮은 사람은 소변이 나오지 않는다. 반면 고혈압인 환자의 경우에는 심장에서 피가 나와 신장에 매우 높은 압력으로 도달하기 때문에 쉽게 신장이 망가질 수 있다. 정상인은 심장에서 120mmHg 정도에서 피가 나와 신장에 도달하면 60mmHg 정도의 압력으로 소변이 만들어지는 반면, 고혈압으로 수축기혈압이 180mmHg인 경우에는 신장에 피가 도달하면 약 120mmHg가 되므로, 신장의 조그마한 혈관들이 높은 압력으로 손상을 입게 된다. 그러므로 신장질환은 혈압의 철저한 조절이 매우 중요하고, 대부분의 신장질환에서 신장보호를 위해 요구하는 혈압의 한계치가 125/75mmHg로 되어 있다. 즉, 고혈압이 조절되지 않으면 신기능이 빨리 나빠져서 투석치료를 요하는 말기신부전에 이르게 된다.(나) 만성신부전과 심혈관계 합병증의 발생증가1) 만성신부전은 만성신장병의 범주에 들어가며, 최근 세계신장학회는 신장 상태의 악화 정도에 따라 만성신장병을 5단계로 나누고 투석을 요하는 말기신부전을 만성신장병 5기로 정의하였다. 또한 신장내과의사가 직접적으로 신장병 관리를 시작하는 시기를 만성신장병 3기로 정하였는바, 이는 정상적인 신장 기능의 30 ~ 59%에 해당한다.2) 최근의 연구결과에 의하면 만성신장병 환자에서 신장 손상이 심하면 심할수록 심혈관계 합병증, 즉 뇌졸중, 심근경색증, 말초혈관질환 등의 발병율이 현저하게 증가한다는 보고가 나오고 있다. 그러므로 만성신부전과 심혈관합병증의 발생은 항상 연관되어 있으며, 만성신장병 환자에게는 심혈관질환에 대한 특별한 관리가 필요하다고 알려져 있다.【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제5호증 내지 갑 제7호증의 2, 제2호증 내지 을 제3호증의 2, 을 제5호증 내지 을 제7호증, 을 제10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법 소정의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는 것이므로 재해가 질병 또는 질병에 따른 사망인 경우 업무와의 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 위 질병 또는 위 질병에 따른 사망간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 그러므로 이 사건에 관하여 보건대, ① 비록 이 사건 사망진단서상으로는 망인의 직접사인이 '뇌출혈 의증'으로 기재되어 있기는 하나, 일반적으로 '의증'이란 상병에 대한 의심은 충분히 가지만 아직 확진에까지 이르지 아니한 상태를 지칭하는 말로서 이 사건에 있어서도 위 사망진단서상의 소견은 어떤 객관적인 의학적 근거를 토대로 그러한 판단에 도달한 것이 아니라, 단순히 과거에 뇌출혈이 발병한 전력이 있다는 점에 기하여 그 사인을 추정한 데에 불과한 점, ② 가사 망인이 사망할 당시에 뇌출혈이 재차 발병한 것으로 보더라도, 1999.경에 망인에게 최초로 발생한 뇌출혈로 인해 이 사건 사고 당시 뇌출혈이 유발되었다거나 최초 발병한 뇌출혈의 후유증인 편마비 등으로 뇌출혈의 위험요소가 실제 악화되었음을 인정할 객관적인 근거가 부족하고, 단순히 최초 뇌출혈의 후유증인 편마비 증상으로 일상활동의 부족 내지 스트레스가 수반되어 뇌출혈의 위험인자인 고혈압 등이 악화되었을 것이라는 일반적인 가능성만으로는 망인의 사망과 업무 사이의 인과관계를 인정하기 어려운 점, ③ 나아가 망인은 최초로 뇌출혈이 발병하여 피고로부터 요양승인을 받았을 당시 본태성 고혈압 및 만성신부전증의 진단을 받았던 것인데, 이들 질환은 망인이 수행한 업무와는 무관하게 원고가 예전부터 가지고 있었던 것으로 보이고, 따라서 이 사건 사망진단서상의 중간 선행사인인 말기 신장병과 선행사인인 고혈압 역시 망인의 기존 질환이 지속된 것일 뿐, 업무와의 관련성을 인정하기 어려운 점 등의 제반 사정에 비추어 보면, 이 사건 사망진단서에 망인의 사인이 '직접사인 : 뇌출혈 의증'으로 기재되어 있다거나, 망인이 최초로 뇌출혈이 발병한 이후에 편마비 증상을 보여 거동에 불편을 겪었다는 등의 사정만으로는 망인의 사망과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다 할 것이고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.(3) 따라서 망인의 사망이 업무상 재해에 해당하지 아니한다고 보고 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2