유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누7514,2심-대법원,2011두11051,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 1. 25. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 재해자 : 원고의 남편, 망 소외1(생략, 사망 당시 만 69년 5개월, 이하 망인)(1) 재해경위(가) ○○○○(주) ○○광업소에 입사하여 광원으로 근무(나) 2007. 11. 5.부터 같은 달 29.까지 ○○○○병원에서 고열과 호흡곤란, 기침, 객담, 전신쇠약 등으로 입원치료를 받았고 퇴원 직후인 2007. 12. 1. 16:00경 자택에서 갑작스런 복부통증을 호소하며 식은 땀을 흘리고 입에 거품을 물고 쓰러져 병원으로 이송되었으나 이미 사망(2) 망인의 사망진단서(갑 제6호증)(가) 직접사인 : 말기신질환(나) 중간선행사인 : 호흡부전(다) 선행사인 : 진폐증나. 피고의 유족급여 및 장의비 부지급처분(2008. 1. 25., 이하 '이 사건 처분')사유 : 망인은 말기신질환으로 인한 합병증으로 말미암아 심혈관질환이 발병하여 사망에 이르렀으므로 망인의 사망과 진폐증 사이에는 상당인과관계가 없음[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 업무상 재해인 진폐증 및 그 합병증 또는 추간판탈출증 등으로 말미암아 아래와 같은 경로로 사망에 이르렀으므로 망인의 업무와 사망 사이에는 상당인과관계가 있다 할 것임에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.(1) 진폐증이 진행함에 따라 폐조직과 폐혈관이 파괴되면서 폐고혈압(pulmonary hypertension)과 폐성심(cor pulmonale)이 발생하게 되는데, 이때 폐성심이 악화될 경우 우측 심장이 제 기능을 발휘하지 못하여 결국 폐순환이 이루어지지 않아 사망에 이르게 된다.(2) 진폐증으로 인한 호흡곤란으로 거동이 불편해져 침상생활을 하게 될 경우 폐동맥혈전증과 함께 폐조직이 파괴되는 폐경색증(pulmonary infarction)이 발병하여 사망에 이를 수 있다.(3) 진폐증, 폐성심, 추간판탈출증으로 인한 거동장애에 따른 장기간의 침상생활은 그 자체로 심근경색의 위험요인에 해당한다.나.인정사실(1) 망인에 대한 진폐증 정밀검진결과(가) 1991. 9. 28. : 진폐병형 2/2형, 장해등급 제11급(나) 1993. 12. 10. : 진폐병형 2/2형, 장해등급 제11급(다) 1995. 6. 2. : 진폐병형 2/3형, 심폐기능 F2(중등도장해), 장해등급 제3급 제4호(2) 망인은 기존질환으로 제4-5요추간판탈출증, 만성 중이염에 의한 양측 중등고도 감응성 난청, 우안의 원시성 난시 및 황반부 변성, 고혈압, 뇌경색증 및 뇌위축, 당뇨병 등이 있어 보행 등 활동에 장애가 있어 물리치료 등을 병행하고 있었고, 특히 말기신질환(만성신부전)으로 인해 1994.경부터 사망시까지 약 14년 동안 매주 3회 각 4시간씩 혈액투석을 받음(3) 망인은 위와 같이 기존질환으로 치료를 받는 동안 객담을 동반한 기침 등의 진폐증상에 대해서도 약물치료를 병행하여 받았으나, 진폐증과 관련하여 1995. 7. 4. 피고로부터 장애급여대상자로 인정되어 장해급여를 수령하였을 뿐 요양급여를 따로 실시받은 적은 없음.(4) 한편, 망인은 1990. 2. 28. 업무수행 중에 입은 요부좌상 및 제4-5요추간판탈출증과 관련하여 제9급 제15호의 장해등급을 판정받음(5) 의학적 견해(가) ○○○○병원 주치의(을 제2호증)1) 망인은 2007. 11. 5.부터 같은 달 29.까지 본원에 입원한 후 증세가 호전되자 주 3회씩 신장실에서 추후 경과를 지켜보기로 하고 퇴원하였고, 망인이 사망한 2007. 12. 1. 오전에도 평소와 다른 증세의 악화 등이 감지되지 않은 상태에서 무사히 투석을 마치고 귀가한 바 있음. 사망 후 촬영한 흉부 엑스레이 소견에 의하면 폐부종이 심히 악화된 소견을 보이는 바, 급성심근경색증 등에 의한 합병증으로 폐부종이 생기고 심정지가 발생하였던 것으로 사료됨2) 말기신질환에 의해 혈액투석을 받은 환자의 가장 중요한 사망원인은 심혈관질환으로 보고되어 있고, 정황으로 보아 망인의 사인도 급성심근경색으로 인한 심정지와 폐부종으로 사료되는 바, 기왕의 진폐증 등으로 감소되어 있던 심폐기능이 더욱 악화되어 사망의 촉발요인이 되었음을 짐작하게 함나) 피고 ○○지사 자문의사협의회 심의소견1) 서류검토 결과, 주치의 소견을 참고할 때 진폐증 및 호흡부전증이 기존으로 있다고는 하나, 진폐증과 말기신부전은 인과관계가 없고, 망인은 말기신질환으로 인한 합병증을 직접적인 사인으로 하여 심혈관질환의 발생 및 악화로 사망하였으므로 망인의 사망과 진폐증 사이에는 직접적인 인과관계가 없음(자문의 1)2) 관련자료 검토결과 진폐증 및 합병증보다는 신부전의 가능성이 높아 보임(자문의 2)3) 망인은 장기간 신부전으로 투석치료한 환자로 주치의의 의학적 소견상 심근경색에 의한 심정지 및 폐부종으로 기술된바, 사인은 진폐증의 합병증보다는 신부전 및 심장질환으로 사료됨(자문의 3)4) 서류검토 결과 망인의 기존질환인 진폐증으로 인한 사망보다는 말기신부전으로 인한 합병증으로 심혈관질환이 악화되어 사망한 것으로 판단됨(자문의 4)(다) 피고 본부 심사기관 자문의 소견1) 망인의 흉부사진상 신부전환자의 특징인 심비대, 폐부종이 잘 관찰되며 망인이 사망할 당시 만성신부전환자에서 흔히 보이는 전해질 이상, 장기기능부전에 의한 복통 등의 증상을 호소하였는바, 진폐증보다는 만성신부전에 의한 사망으로 판단됨(자문의 1)2) 망인의 진폐 정도는 병형 2/3형로서 합병증으로는 결핵이 있으며, 심폐기능은 F2에 해당함. 망인은 만성신부전에 따른 심혈관합병증의 발생에 기인하여 사망한 것으로 봄이 적절하며, 진폐에 의한 폐부종 및 심혈관 부담은 미약한 것으로 판단됨(라) 이 법원의 ○○○○의료원 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과1) 내과 전문의 소외2가) 망인은 사망 당시 타인의 도움 없이는 일상생활을 영위할 수 없는 상태에서 투석치료가 지속되었고, 수면장애 등으로 정신과적 관찰이 필요한 상태에서 고혈압과 당뇨 등에 대한 약물치료 등이 병행됨나) 뇌경색 후유증, 당뇨, 고혈압에 대한 약물치료와 주 3회의 말기신부전증에 대한 혈액투석치료가 1995. 6.경부터 2007. 사망시까지 지속되었고, 당뇨, 진폐 등의 기저질환에 의한 면역력 감퇴로 폐렴이 의심되는 감염증이 자주 반복되어 악화와 호전을 거듭하였음.다) 만성신부전은 빈혈, 고혈압, 심부전, 폐부종 등 사망에 이르게 할 정도의 위중한 합병증을 일으킬 수 있으며, 사망에 이르게 하는 가장 흔한 합병증은 심혈관질환으로 알려져 있음라) 망인이 2007. 12. 1. 사망하던 날 오전에도 무사히 투석을 받고 귀가한 있는 것으로 미루어 갑자기 새롭게 발생하여 사망에 이르게 한 합병증은 심근경색 등일 것으로 추측되고, 망인이 사망한 후에 찍은 사진에서의 폐부종 소견 역시 사망 후 변화된 모습으로 추측됨마) 폐성심을 의심하고 검사를 시행한 적은 없으나, 만성 폐색성 폐질환의 악화 및 폐감염증이 반복되었고, 일찍부터 고혈압과 고혈압성 심질환이 있었던 것으로 미루어 폐성심이 상존하였을 가능성도 배제하지 못함. 즉 진폐증으로 인한 면역력 등 전의 손상이 반복되는 감염의 원인이었고, 이들 질환으로 인한 혈관변형 등으로 공존했을 것으로 추측되므로 산술적으로 폐성심을 확진할 진단검사결과는정황으로 보아 진폐 등의 만성폐질환에서 기인한 폐성심이 있었을 가능성을 완전히 배제할 수는 없을 것으로 사료됨.바) 진폐증의 경우 법령에서 정한 합병증이 없더라도 진폐로 인한 호흡기능의 약화로 증상이 악화되는 경우가 빈번히 발생하고 있으며, 근원적인 치료는 불가능 하여도 증상개선이 기대되기 때문에 고통을 경감시키기 위하여 약물치료 등은 반드시 필요하다고 사료됨사) 망인의 경우 진폐증과 추간판탈출증으로 인한 운동능력의 제한이 설령 없었다고 해도 말기신부전으로 혈액투석치료를 받고 있는 환자의 사망원인 중 제1위를 차지하는 것이 심혈관질환으로 알려져 있음. 말기신부전과 진폐로 인한 심폐기능의 악화 및 운동능력장애 모든 것이 심혈관질환으로 급사하는 데 일조했을 것으로 사료됨2) 신경외과 전문의 소외3가) 망인은 2006. 9. 15. 기억력장애 및 보행장애, 삼킴장애 등으로 본원 신경과에 내원하였음. 2006. 9. 15. 실시한 두부 MRI상 다발성 뇌경색 소견이 관찰되었는 바, 이러한 뇌졸중으로 보행장애가 초래되었을 것으로 추정됨나) 망인은 진폐증이나 만성신부전 등으로 말기에는 거동을 못할 수도 있으나 망인의 병력상 뇌졸중으로 인한 보행장애가 선행되었을 것으로 추정됨3) 정형외과 전문의 소외4가) 망인은 2006. 2. 16. 우족 족부 제4, 5중족골 골절로 본원에 입원하였는 바, 진료기록에 의하면 그 당시 수술은 받지 않고 깁스치료만 받았음. 당시 깁스치료로 골유합을 얻을 수 있었던 것으로 판단되었고, 실제로 골유합이 이루어졌음. 또한 진료기록으로는 알 수 없지만, 제4, 5중족골 골절로 인해 망인에게 어느 정도는 신체장애가 일반적으로 남을 수 있다고 판단됨나) 제4, 5중족골 골절과 제4-5요추간판탈출증 중 망인이 2007. 이후에 보행이 곤란한 데에 보다 많은 영향을 미친 요인을 꼽자면, 진료기록이나 필름을 통해 정확히 알 수는 없지만 제4, 5중족골 골절은 이미 골유합이 되었기 때문에 추간판탈출증이 더 영향을 끼치지 않았나 판단됨(마) 이 법원의 ○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과1) 신장내과 전문의 소외5가) 망인은 사망 당시 극심한 복부통증과 함께 식은 땀과 입에 거품을 보였다고 하고, 이를 ○○○○병원 측에서는 심근경색증에 의한 폐부종으로 사망원인을 추정하였는 바, 망인이 통증과 함께 호흡곤란 등을 호소한 점에 비추어 충분히 가능성 있는 진단이라고 사료됨. 복부통증의 원인으로 대동맥박리 등을 생각할 수 있으나, 이 또한 심혈관계 이상을 일으켜 폐부종이 일어나고 입에 거품을 물 수 있으므로 ○○○○병원의 사망원인 추정은 타당하다고 사료됨.나) 말기신부전증으로 투석을 하는 환자들에게 예후가 좋지 않은 경우 중의 하나가 폐질환이 있는 것으로 만성폐색폐질환이 있을 때가 그러함. 이 경우는 진폐증에 의하여 만성폐색폐질환이 나타난 것이며 호흡곤란이 만성폐색폐질환이 없는 경우보다 심하게 나타날 수 있음, 흔히 호흡곤란의 원인이 다양하며, 이를 폐에 의한 것인지 심장에 의한 것인지를 분간하기는 쉽지 않음. 그러나 만성폐색폐질환이 있는 경우는 없는 경우에 비하여 훨씬 호흡곤란이 많이 나타나므로, 진폐증이 호흡곤란의 원인이 아니라고 단정할 수 없음, 다시 요약하면 급성의 호흡곤란이 나타나고 복통이 동반된 것으로 보아 진폐증이 절대적인 원인은 될 수 없으나 어느 정도의 원인제공은 가능하다고 사료됨다) 미국의 자료에 의하면 55-59세에 투석을 시작한 경우 평균 7년을 생존하는 것으로 알려져 있음. 그러므로 57세에 투석을 시작할 경우 대개 64세에 사망하는 것으로 알려져 있는데, 망인은 69세에 사망하였으므로 자연경과보다 빨리 사망하였다고 판정할 수 없음라) 보통 콩팥기능이 정상인 환자는 허혈성심질환을 일으키는 전형적인 위험요인들이 있는데, 말기신부전환자처럼 투석을 받는 환자들은 전형적인 위험요인들이 많지 않아도 허혈성심질환이 발병할 비전형적 위험요인을 가지고 있다고 설명되고 있음. 투석환자의 전형적인 심혈관병 예후인자들(허혈성심질환을 포함한 각종 심혈관병을 지칭함)은 당뇨병, 혈청 고밀도콜레스테롤(HDL cholesterol) 저하, 고혈압, 심전도에서의 심비대, 나이, 흡연, 지질이상혈증 등임. 비전형적인 위험요인들은 요독 독소들, 빈혈, 칼슘섭취과다, 골대사이상, 단백뇨, 염증과 관련된 영양실조 등임. 망인의 경우 전형적인 위험요인으로는 당뇨병, 고혈압, 심비대, 나이로 7개 인자 중 4개가 있고, 비전형적인 위험요인으로는 요독증, 빈혈, 칼슘섭취과다, 골대사이상, 단백뇨, 염증과 관련된 영양실조 등 모든 요인들이 있었다고 사료됨. 위험정도는 고도위험에 속한다고 사료되며 심근경색에 대한 위험요인이 악화되어 있다고 사료됨.마) 진료기록상 망인이 사망하기 전 급성심근경색을 의심할 수 있는 검사상 이상소견이 기재되어 있지 않고, 사망 직전에 신장과 관련한 망인의 증상이나 검사결과가 급격히 악화되었는지 여부도 기록이 불비하고 적절한 검사가 없어 확진하기 어려우나, 2007. 11. 5. 중환자실 기록에서 심전도상 ST depression이 있어 심근손상의 증거가 될 수 있을 것으로 사료됨. 투석환자의 심근경색증 진단은 매우 내리기 어려워서 혈청 troponin-T를 측정하여야 진단할 수 있으나, 이에 대한 검사결과가 없어서 판단하기 어려움, 또한 CK-MB라는 검사를 하여 진단할 수도 있으나 사망 전 입원시 검사 결과에서 찾아볼 수가 없었음. 이 환자가 심근경색증에 의하여 사망하였음을 주장하려면 ○○○○병원에서 검사한 결과에서 이러한 것이 있는지를 찾아보는 것이 중요할 것으로 사료됨바) 추간판탈출증과 관련하여 침상생활만 하면 심근경색증이 위험해진다는 보고는 아직 연구된 바 없고, 보고가 된 바도 없음. 진폐증에 의하여 심근경색증이 나빠질 수 있다는 보고는 일본과 중국에도 있었으나 자료가 논문이름만 있고 내용이 없어 소개하기 어려움. 진폐증에 의하여 심근경색증 발병이 증가하였을 가능성은 있음. 최근 논문에도 만성폐질환(진폐증과 같은 장기간의 폐질환)에 의하여 관상동맥질환(즉심근경색증도 해당됨)이 2배 정도 증가하는 것으로 알려져 있음. 반면 장기간의 침상생활에 의하여 심근경색증이 더 증가한다는 증거는 없는 것으로 사료됨사) 망인이 사망하기 전에 심한 복통과 호흡곤란을 호소하여 검사를 하였을 것으로 사료되나, 적절한 키(key)가 되는 검사결과가 없으므로 판단하기에는 어려움이 있음. 그러나 진폐증에 의한 폐색증에 의한 폐부종이 오고, 호흡곤란이 오는 것은 이미 교과서에 나올 정도로 가능한 질환이므로 폐성심, 폐색전증에 의한 호흡곤란이 아니라고 결정하기에는 어려움이 있음아) ① 진폐증에 의한 심장이상, ② 만성신부전, ③ 장기간 침상생활별로의 빈도 여부는 일반적으로 그 질병이 있으면 콩팥과 폐가 정상인 환자들과 비교하여 심근경색증이 나타나는 빈도를 계산하면 알 수 있음. 진폐증은 앞서 2배 가까이 증가한다고 언급하였으며, 본인이 최근 대한신장학회지에 투고한 바에 의하면 말기신부전(즉 투석을 받는 사람)의 경우 심혈관병이 100배, 콩팥기능이 떨어진 만성콩팥병은 2배 정도 증가한다고 알려져 있음. 이와 같이 ② 만성신부전이 ① 진폐증에 의한 심장이상보다 더 많이 발병하는 것으로 보고되어 있으므로 ② 만성신부전, ① 진폐증에 의한 심장이상 ③ 장기간 침상생활 순서대로 심근경색증을 유발하였을 가능성이 큼2) 호흡기내과 전문의 소외6가) 운동부족은 LDL을 증가시키므로 심근경색의 간접적인 위험인자가 될 수 있음. 따라서 진폐증, 심장이상, 추간판탈출증으로 인한 장기간의 침상생활은 심근경색의 위험인자임나) 진폐증과 같은 만성폐질환은 폐동맥혈전의 위험인자는 아니지만, 만약 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)이 동반되어 있다면 위험인자가 될 수 있음. 따라서 망인의 경우에도 진폐증과 합병된 COPD가 있다면 폐동맥 색전증의 위험인자가 될 수 있음. 일반적으로 진폐증에서 COPD가 동반되지만 진폐증은 제한성 폐질환도 보이고, 제한성 폐질환과 만성폐쇄성폐질환 모두 환기기능이 감소될 수 있으므로, 망인의 환기기능이 감소되어 있다고 해서 COPD가 동반되었는지 구별하기 어려움. 결론적으로 망인에게 COPD가 동반되어 있다면 망인의 만성호흡기질환이 폐동맥혈전증의 위험인자라고 할 수 있음.다) 폐경색은 폐의 말초부위의 적은 부위의 폐색전증에 의해 나타남. 즉 폐경색은 폐색전증이 적은 것을 의미함. 공기 색전증에서 폐색전증보다 폐부종이 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있는 바, 이는 폐색전증에 의한 폐부종이 흔하지 않음을 시사하는 것임. 의학검색사이트인 Pubmed(www.pubmed.gov)에서 검색어 embolish[title], edema, pulmonary를 사용하여 문헌을 조사하면, 폐색전증에서 폐부종은 흔히 보이는 경우가 아니며, 나타나는 경우애는 심한 폐색전증이 있는 경우 국소적으로 나타난다고 함. 그리고 폐부종이 심한 폐색전증에 의한 것이 증례보고되어 있음. 따라서 심한 폐색전증에서 폐부종이 동반되며, 동반된다고 하더라도 일반적으로는 국소적으로 나타나는 것을 의미함. 결론적으로 망인에게 보였던 폐경색증은 폐색전증이 적음을 의미하므로 망인에서는 폐부종이 폐경색 때문에 나타났다고 볼 수 없음.(6) 관련 의학지식(가) 폐고혈압은 심장에서 폐로 가는 폐동맥의 압력이 높아지는 것을 말하고, 폐고혈합이 지속될 경우 우심실이 일을 많이 하게 되어 심장이 늘어나게 되는데 이를 폐성심이라고 함. 따라서 폐고혈압이 먼저 발생하고 폐성심이 나타남. 폐고혈압의 가장 많은 원인은 저산소증이며, 진폐증과 같이 폐조직이 점점 파괴되는 만성폐질환에서 나타날 수 있음.(나) 폐동맥혈전증은 폐동맥에 혈전(피가 응고된 것, 피떡)이 있는 것을 말함(이코노믹증후군과 같은 질환임). 이 혈전으로 인하여 호흡곤란, 흉통, 객혈, 사망에 이르게 됨. 참고로 이코노미증후군이나 혹은 최근 PC방에서 장기간 PC를 하다가 사망한 경우가 이 병에 속하는데, 주로 다리의 정맥에서 발생한 혈전들이 폐혈관을 막아 발생하게 됨. 또한 거동이 불편하여 침상생활을 하는 상태는 폐동맥혈전증을 잘 일으킬 수 있는 가장 중요한 위험인자로 알려져 있음(다) 최근에 만성신부전을 만성콩팥병으로 세분하여 명명하고 있음. 만성콩팥병은 전체 1기에서 5기로 나누고 있으며, 만성신부전증이라 하면 만성콩팥병 3, 4, 5기에 해당되고, 말기신부전증이라 하면 만성콩팥병 5기로 투석을 해야 하는 시기임. 만성콩팥병 1, 2기는 만성신부전이라 하지 않고 이전에는 만성콩팥결핍이라고 명명하였음.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 갑 제11호증의 1, 2, 을 제1호증의 1 내지 을 제2호증, 을 제4호증의 1 내지 4의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○병원장 및 ○○○대학교병원장에 대한사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단앞서 인정한 사실관계와 이 사건 변론에 나타난 다음의 각 사정 등을 종합하여 보면, 망인이 진폐증 및 그 합병증 또는 추간판탈출증 등으로 인하여 사망하였거나, 이들 상병으로 말미암아 병세가 자연적인 경과속도 이상으로 악화되었다고 보기 어렵다.(1) 망인의 사망진단서에 직접사인으로 기재된 말기신질환의 경우 진폐증과는 무관하게 발병한 기존질환일 뿐 아니라 진폐증으로 인해 자연적인 경과 이상으로 악화되었음을 인정할 아무런 의학적 자료가 없다.(2) 원고는 망인의 사망경로 중 하나로 '진폐증 → 폐조직파괴·폐혈관막힘 → 폐고혈압 → 폐성심 → 우측 심장 이상 → 사망'의 가능성을 제시하고 있으나, 앞서 본 바에 의하면 망인이 사망 당시 폐성심이 상존하였을 가능성을 완전히 배제하기 어렵다는 의학적 소견이 나와 있을 뿐, 망인에게 실제 폐성심이 존재하였는지 여부에 대해서는 아무런 검사가 시행된 바가 없으므로, 원고가 주장하는 상기의 경로에 따라 망인이 사망에 이른 것으로 보기 어렵다. 더욱이 원고의 주장 자체에 의하더라도 폐고혈압과 폐성심은 진폐증의 악화로 인해 폐조직이 점점 파괴되는 상태일 때 발병하는 것인데, 망인의 경우 1991.부터 1995.까지 3차례에 걸쳐 실시한 진폐증 정밀검진결과 진폐병형이 모두 2/2형 내지 2/3형로 나타났을 뿐 아니라, 1995. 7. 4. 피고로부터 진폐증상이 고정되었음을 전제로 장애급여를 지급받기도 한 점 등에 비추어 볼 때 망인의 진폐증은 보존적인 치료를 요하는 외에 폐성심으로 이어질 만큼 악화 일로의 상태에 있었다고 보기 어렵다.(3) 또한 원고는 망인의 사망경로로 '진폐증 → 폐동맥혈전증 → 폐경색증'의 가능성을 제시하고 있으나, 망인이 사망할 당시 폐동맥혈전증이나 폐경색증이 나타났음을 인정할 아무런 객관적인 자료가 없다. 이와 관련하여 망인에게 진폐증과 더불어 COPD가 동반되었다면 폐동맥혈전증의 위험인자가 될 수 있다는 취지의 의학적 소견이 있기는 하나, 이에 따르더라도 진폐증의 경우 COPD가 아닌 제한성 페질환에 의해서도 환기 기능이 감소될 수 있어 망인의 환기기능이 감소하였다는 점을 들어 COPD가 동반된 것으로 보기 어렵다는 것이므로, 위 의학적 소견을 들어 망인에게 폐동맥혈전증이 발생하였다고 단정하기 어렵다. 나아가 망인의 폐부종은 폐경색증과 관련된 것으로 보기 어렵다는 의학적 견해가 있을 뿐 아니라, 달리 망인에게 폐경색증이 발병하였음을 인정할 아무런 근거가 없다.(4) 원고는 망인이 장기간 침상생활을 한 것이 심근경색으로 이어졌다는 취지로도 주장하나, 침상생활 자체는 심근경색의 간접적인 위험인자에 불과할 뿐 아니라, 망인의 침상생활은 진폐증 및 그 합병증 또는 추간판탈출증 등의 업무상 재해보다는 말기신부전이나 뇌졸중 등과 같은 기존질환에 기인한 것으로 봄이 상당하다.(5) 앞서 본 인정사실 및 의학적 견해들을 종합하면, 망인은 심혈관질환의 발병으로 사망에 이른 것으로 추정된다. 이와 관련하여 진폐증과 같은 만성폐질환을 앓는 환자의 경우 관상동맥질환의 발병률이 2배 정도 증가한다는 의학적 연구가 보고된 바 있으나 말기신부전이 심혈관질환을 유발하는 비율은 진폐증보다 현저히 높은 100배에 이르고 실제로 말기신부전환자가 사망하는 제1의 사망원인은 심혈관질환인 것으로 알려저 있는 점, 특히 망인의 경우 말기신부전환자로서 심혈관질환을 유발하는 전형적·비전형 위험요인을 대거 보유하여 심혈관질환이 발병할 고도의 위험군에 속하였던 점 등에 비추어 보면, 망인에게 발병한 심혈관질환은 말기신부전증으로 인한 것일 뿐 진폐증과 상당인과관계에 있다고 보기 어렵다.(6) 망인은 14년이라는 장기간 동안 말기신부전으로 투병생활을 해오다가 만 69세의 나이로 사망하였는바, 지금까지 의학적 통계 등을 통해 알려진 말기신부전환자의 잔여여명과 대비하여 볼 때, 망인의 진폐증이 기존질환의 악화를 촉발시켜 자연적인 경과 이상으로 사망에 이르게 한 것으로도 보기 어렵다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2