보험급여미지급금

【연관판결】서울고등법원,2010누278,2심-대법원,2010두15650,3심【주문】1. 피고가 2008. 10. 28. 원고에 대하여 한 휴업급여미지급처분 중 2006. 8. 3.부터 2006. 8. 31.까지, 2006. 10. 23.부터 2006. 11. 14.까지의 기간에 대한 휴업급여미지급처분을 각 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 10. 28. 원고에 대하여 한 휴업급여미지급처분 중 2006. 8. 3.부터 2006. 8. 31.까지, 2006. 10. 23.부터 2006. 11. 14.까지. 2007. 2. 16.부터 2008. 7. 4.까지의 기간에 대한 휴업급여미지급 부분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 및 기초사실가. 원고는 소외 주식회사 ○○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 고등어의 배를 가르고 내장을 제거하는 등의 작업에 종사하던 자로서, 2006. 4. 23.경 양측 손목 부위와 손가락 등에 심한 통증을 느껴 병원에 갔다가 양측성 수근관 터널 증후근(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다.나. 소외 회사는 2006. 4. 23. 원고에게, '치료비와 약제비 전액을 소외 회사가 부담하고, 2006. 4. 24.부터 휴직을 하되 월 급여는 피재자로 지정되어 지급받게 될 보험급여에 상당하는 액수를 월 급여로 입금해주며, 완치 후에는 위로금도 지급하겠으니 산재신청을 하지 말아달라'고 제안했고, 원고는 이를 받아들였다.다. 소외 회사는 원고에 대하여 2006. 4. 24.자로 휴직승인을 했으나 급여대장에는 휴직을 하지 않은 것으로 기재하고, 원고가 휴직한 기간 동안 4회[2006. 6. 5.(5월분), 7. 5.(6월분), 8. 24.(7월분), 9. 5.(8월분)]에 걸쳐 각 904,400원을, 2006. 10. 22. 가불금 1,000,000원을 각 지급하여 합계 4,617,600원을 급여 명목으로 지급했다.라. 원고의 휴직기간이 길어지자 소외 회사는 원고에게 정식으로 산업재해보상보험법상의 요양승인을 받아 보험급여를 지급받을 것을 제안했고, 이에 원고는 2006. 11. 22. 피고에게 요양신청을 했고, 피고는 2007. 3. 6. 원고에게 이 사건 상병에 대한 요양승인을 했다(재해발생일: 2006. 5. 19., 요양기간. 2006. 11. 22.~2006. 12. 19.).마. 피고는 2007. 11. 15. 요양기간을 추가승인(요양기간. 2006. 12. 20.~2007. 2. 15.) 하고, 원고에게 2007. 12. 24. 평균임금 65,143.09원을 기준으로 하여 산정된 휴업급여를 일부 지급했다.바. 원고는 2008. 9. 4. 피고에게 2006. 4. 24.부터 2006. 11. 21.까지, 2007. 2. 13.부터 2008. 7. 4.까지의 기간에 대한 휴업급여청구서를 추가로 제출했는데, 피고는 2008. 10. 28. 다음과 같은 사유로 이에 대해 일부 부지급 처분을 했다.(1) 2006. 4. 24.~2006. 4. 30.: 미승인 요양기간.(2) 2006. 5. 1.~2006. 8. 31.: 사업장에서 임금을 지급받은 기간으로 휴업 기간 아님.(3) 2006. 10. 23.~2006. 10. 27.: 복직기간으로 휴업 불인정.(4) 2006. 10. 28.~2006. 11. 14.: 가불을 통해 임금을 지급받은 기간으로 휴업 기간(5) 2007. 2. 13.~2007. 2. 15.: 이미 휴업급여 지급되었음.(6) 2007. 2. 16.~ 2008. 7. 4.: 미승인 요양기간.사. 원고는 피고의 2008. 10. 28.자 휴업급여 일부 부지급처분 중 2006. 8. 3.부터 2006. 8. 31.까지의 기간(이하 '제1기간'이라 한다), 2006. 10. 23.부터 2006. 11. 14.까지의 기간(이하 '제2기간'이라 한다), 2007. 2. 16.부터 2008. 7. 4.까지의 기간(이하 '제3기간'이라 한다)에 대한 휴업급여부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)의 취소를 구하는 이 사건 소를 제기했다.[인정근거: 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 갑 2호증의 3, 갑 5호증의 11 내지 14, 갑 12호증의 1 내지 6의 각 기재, 변론 전체의 취지]2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1) 휴업기간 산정에 관한 위법원고는 이 사건 상병으로 인해 2006. 4. 24.부터 2008. 7. 4.까지 소외 회사에 근로를 제공할 수 없었으므로, 위 기간은 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간으로서 휴업기간에 해당한다. 다만 원고가 휴업기간 중 소외 회사로부터 급여 명목으로 합계 4,617,600원을 지급받은 사실이 있는데, 이는 휴업급여 101일분에 해당하므로, 피고가 2006. 4. 24.부터 2006. 8. 2.까지의 101일에 대하여 휴업급여를 지급하지 않아도 되는 것은 맞지만, 그 이외의 기간 중 제1, 2기간에 대하여 휴업기간이 아니라는 이유로 휴업급여를 지급하지 않는 것은 위법하다.(2) 요양기간 산정에 관한 위법또한 원고의 치료종결일이 2008. 7. 4.임에도 2007. 2. 15.이 치료종결일임을 전제로, 제3기간에 대해 미승인 요양기간이라는 이유로 휴업급여를 지급하지 않는 것은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 판단(1) 제1, 2기간이 휴업기간에서 제외되는지 여부㈎ 산업재해보상보험법 제52조에 규정된 휴업급여는 근로자가 업무상 재해에 대한 치료를 받는 동안 소득활동을 전혀 하지 못함으로 인해 발생한 소득의 손실을 보전함으로써 근로자와 그 가족들의 생활을 보장하기 위한 것으로서, 이 때 "요양으로 인하여 취업하지 못한 기간"이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미한다.㈏ 살피건대, 소외 회사가 원고에게 급여 명목으로 지급한 금원은, 소외 회사의 회계상 급여로 처리되기는 하였지만, 제1, 2기간 동안 원고는 이 사건 상병으로 인해 요양을 하느라 근로를 제공하지 못하였으므로 이는 근로 제공의 대가로 지급받은 임금이 아닌 점, 오히려 이는 원고와 소외 회사 사이에 원고가 산재신청을 하지 않는 조건으로 소외 회사가 휴업급여 상당액을 보상해주겠다는 약정 하에 지급된 금원으로, 실질은 소외 회사가 원고에게 산업재해보상보험법상의 휴업급여에 갈음하여 지급한 보상이 라고 할 것인 점, 산업재해보상보험법 제80조 제3항은 수급권자가 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 경우 피고는 이를 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산하여, 그 한도 안에서 산업재해보상보험법에 따른 보험급여를 지급하지 아니할 수 있다고 규정하고 있는 점 등에 비추어 보면, 소외 회사가 원고에게 급여 명목의 금원을 지급했다는 이유만으로 피고가 제1, 2기간을 휴업급여의 지급기간에서 제외한 것은 위법하다고 할 것이다.피고는 제2기간 중 2006. 10. 23.부터 2006. 10. 27.까지는 원고가 일시 복직을 하였으므로 휴업급여를 지급할 수 없다고 주장하나, 설령 위 기간 동안 원고가 복직을 한 것이라고 하더라도, 이는 요양기간 중 일정기간 또는 단시간 취업으로서 피고는 원고의 평균임금에서 그 취업한 날 또는 취업한 시간에 대한 임금을 뺀 금액의 90/100에 상당하는 금액을 부분휴업급여로 지급할 수 있는 것이므로, 원고가 일시 복직했다는 사정만으로 이를 휴업급여지급기간에서 제외시킨 것은 위법하다고 할 것이다.㈐ 따라서 이 사건 처분 중 제1, 2기간에 대한 휴업급여부지급 부분은 위법하다.(2) 제3기간을 요양기간으로 인정할 수 있는지 여부㈎ 갑 3호증의 1, 2, 갑 6, 7, 9, 10호증의 각 기재에 의하여 인정되는 원고의 치료내역은 다음과 같다.① ○○○○한의원·2005. 6. 11.부터 2007. 2. 10.까지 수근관증후근에 대하여 침구치료, 물리요법, 테이핑 요법, 약물요법 등의 한방 치료를 받음.② ○○○○병원·2006. 4. 26.부터 8. 21.까지 근전도 검사, 신경전도 검사 등의 검사를 받고, 주사자극치료, 약물치료, 경피전기신경자극치료 등을 받음.·2006. 5. 25. 수근관 감압술을 받았으며, 2006. 6. 1.까지 입원 치료를 받음.·2006. 12. 27. 및 2007. 2. 28., 2007. 6. 5. 각 소견서, 사실증명서 등을 발급받기 위해 내원.·2007. 6. 11. 내원하여 신경전도검사 등을 받음.·2007. 11. 14. 내원.·2007. 12. 27. 차트 복사를 위해 내원.·2008. 4. 29. 내원하여 신경전도검사 및 일반 신경학적 검사 등을 받음.·2008 4 30. 내원.·2008. 5. 16. 차트 복사를 위해 대원.·2008. 7. 4. 내원하여 "양측 수근관 터널 증후군에 대하여 더 이상의 치료 요하지 않는 상태임"이라는 내용의 소견서 발급받음.③ ○○정형외과·2006. 8. 8.부터 8. 14.까지 통원치료 받음.·2007. 3. 27., 6. 1., 6. 4., 6. 9. 각 통원 물리치료 실시. 증상의 호전이 없어 2차 의료기관에서의 재검사 및 치료 소견서 발급.㈏ 위 치료내역에 의하면, ○○○○한의원에서의 한방치료가 2007. 2. 10.로 종료된 점, 원고가 2007. 2. 15. 이후에는 주로 치료 이외의 목적(소견서 발급이나 진료기록의 복사)으로 ○○○○병원에 내원한 것인 점 등이 인정되는바, 그렇다면 2007. 2. 15. 이후 원고가 ○○정형외과에 4회 내원하여 물리치료를 받은 사실, 2007. 6. 9. 위 병원에서 "증상의 호전이 없어 2차 의료기관에서의 재검사 및 치료가 필요할 것으로 사료됩니다"라는 치료의견을 밝혔다는 점만으로는 원고가 2007. 2. 15. 이후 이 사건 상병으로 인해 일반적으로 취업이 불가능한 상태였다고 단정하기 어렵다. 따라서 피고가 망인의 요양승인기간이 2007. 2. 15. 종결된다고 보고 그 이후의 기간에 대한 휴업급여를 미지급한 것은 정당하다고 판단된다.㈐ 이 사건 처분 중 제3기간에 대한 휴업급여부지급 부분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는, 이 사건 처분 중 제1, 2기간에 대한 휴업급여미지급처분의 취소를 구하는 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2