재요양일부불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2009누859,2심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 2007. 7. 20. 한 추가상병불승인처분 및 2008. 1. 28. 한 재요양 불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는, ○○시 이하생략 소재 ○○○○ 소속 배달원으로, 2006. 3. 30. 19:00경 오토바이를 타고 배달을 나갔다가 맨홀 위를 지나치던 중 오토바이가 한번 튀어서 허리에 충격을 받았고, 같은 해 4. 14.경 오토바이를 타고 그릇을 수거하러 가던 중 넘어져 다시 허리 등을 다쳤다고 주장하면서(이하 '이 사건 각 재해'라 한다) 2006. 8. 25. 피고에게 요양신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2006. 9. 14. '요추부 염좌 및 긴장'에 대하여는 요양을 승인하였으나, '제3-4번 요추간판탈출증'에 대하여는 기존 질환(퇴행성 병변)에 해당하므로 이 사건 각 재해와 상당인과관계가 없다는 이유로 요양을 불승인하였다.나. 그런데 피고는 2006. 12. 28. '제4-5번 요추 추간판탈출증(파열)'에 대하여는 원고의 추가상병신청을 승인하였다.다. 원고는 2007. 7. 3. 피고에게 경추부 추간판탈출증(경추 제4-5)(이하 '이 사건 추가신청상병'이라 한다)으로 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2007. 7. 20. 이 사건 추가신청상병은 퇴행성 변화에 해당하므로 이 사건 각 재해와 상당인과관계가 없다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 추가상병불승인처분'이라 한다). 이에 원고는 이 사건 추가상병불승인처분에 불복하여 2007. 7. 26. 심사청구를 하였으나 2007. 9. 14. 기각결정을 받았고, 2007. 10. 8. 재심사청구를 하였으나 2007. 12. 18. 역시 기각 결정을 받았다(원고는 위 2007. 12. 18.자 재결서 정본을 2008. 1. 21. 송달받았다).라. 또한, 원고는 2008. 1. 16. 피고에게 2007. 6. 13. 치료종결한 '요추부 염좌 및 긴장, 제4-5번 요추 추간판탈출증(파열)'(이하 '이 사건 재요양신청상병'이라 한다)에 대한 재요양신청을 하였으나, 피고는 2008. 1. 28. 치료종결 시점과 현 시점의 증상악화 소견 비교 시 변화 없는 상태에 해당한다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 재요양불승인처분'이라 한다). 이에 원고는 이 사건 재요양불승인처분에 불복하여 2008. 2. 18. 심사청구를 하였으나 2008. 3. 25. 기각결정을 받았고, 2008. 5. 13. 재심사청구를 하였으나 2008. 7. 14.경 역시 기각결정을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 12, 13호증, 을 제1, 2, 4, 6 내지 10, 12, 13,17, 19, 20, 21호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 피고의 본안전 항변에 대한 판단피고는, 원고가 이 사건 소 제기 시에는 이 사건 추가상병불승인처분의 취소를 구하지 않다가, 원고가 이 사건 추가상병불승인처분에 대한 재결서 정본을 송달받은 2008. 1. 21.부터 90일이 경과한 후인 2008. 10. 28.에 이르러서야 청구취지 및 청구원인 변경신청서를 제출하면서 이 사건 추가상병불승인처분의 취소를 구하고 있으므로, 원고의 이 사건 소 중 이 사건 추가상병불승인처분에 대한 취소를 구하는 부분은 제소기간이 지나 부적법하다고 항변한다.살피건대, 갑 제1호증, 을 제4, 13호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가, 이 사건 추가상병불승인처분에 불복하여 재심사청구를 하였다가 기각결정을 받아 그 재결서를 2008. 1. 21. 송달받았고, 그 후 다시 '상병명 : 경추부 추간판탈출증(경추 제4-5) [불승인]'이라고 기재되어 있는 2008. 1. 28.자 재요양급여결과통지서를 송달받았으며, 이에 2008. 2. 22. 이 사건 소를 제기하면서 소장의 청구원인에서 이 사건 추가신청상병은 이 사건 각 재해로 인하여 발생한 것이므로 이에 대한 불승인처분은 취소되어야 한다는 취지로 주장한 사실을 인정할 수 있는 바, 위 인정사실에 비추어 보면, 원고는 이 사건 추가상병불승인처분에 불복하여 그 취소를 구하고자 하는 의도였으나 이 사건 재요양불승인처분에 다시 이 사건 추가상병에 대한 불승인도 포함되어 있다고 판단하여, 착오로 청구취지를 잘못 기재했다고 보여지므로, 위 청구취지 및 청구원인 변경신청서의 제출을 청구취지의 정리가 아닌 새로운 제소라고 볼 수는 없다 할 것이다. 따라서 원고는 2008. 1. 21. 위 재결서 정본을 송달받은 후 90일의 제소기간 내인 2008. 2. 22. 이 사건 추가상병불승인처분 취소부분을 포함한 이 사건 소를 적법하게 제기하였다 할 것이므로, 피고의 위 본안전 항변은 이유 없다.3. 이 사건 추가상병불승인처분 및 재요양불승인처분의 적법 여부가. 원고의 주장첫째, 원고는 이 사건 각 재해 당시 요추부 통증이 심하여 요추부만 주로 치료를 받았으나, 경추부 역시 이 사건 각 재해로 인하여 다친 것이므로 이와 달리 본 이 사건 추가상병불승인처분은 위법하다. 둘째, 원고는 이 사건 재요양신청상병으로 인하여 현재 제대로 앉아있기조차 힘들 정도의 고통을 받고 있으므로 이 사건 재요양신청상병에 대한 치료는 종결된 것이 아니어서 재요양의 요건을 충족함에도, 이와 달리 본 이 사건 재요양불승인처분은 위법하다.나. 판단(1) 먼저 이 사건 추가상병불승인처분의 적법 여부에 관하여 살피건대, 갑 제7호증, 을 제17, 18호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 각 점, 즉 ① 원고 주치의들은 이 사건 추가신청상병과 이 사건 각 재해 사이의 인과관계에 대하여 분명히 밝히고 있지 않은 점, ② 피고 자문의들은 원고의 경추부 MRI 소견상 급성탈출 소견이 보이지 않는 점 등에 비추어 볼 때 이 사건 추가신청상병과 이 사건 각 재해 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 취지의 공통된 의학적 소견을 밝히고 있는 점,③ 신체감정의는 2007. 6. 13. 시행한 경흉추부 MRI 및 2009. 1. 15. 시행한 경추부 MRI상 경추부의 전반적인 퇴행성 변화와 함께 이 사건 추가신청상병 소견이 보이는 바, 일반적으로 외상으로 인한 추간판탈출증은 그리 흔하지 않으며 추간판의 탈수와 추간판 높이 감소, 골극형성 등의 퇴행성 변화가 있는 상태에서 추간판이 파열되는 경우가 많은데, 이 사건 각 재해 직후에 시행한 경추부 MRI가 없어 명확히 단정할 수는 없으나 방사선 소견을 종합하면 이 사건 각 재해에 의해 이 사건 추가신청상병이 발생했을 가능성은 미약할 것으로 보인다는 의학적 소견을 밝히고 있는 점 등에 비추어 보면, 갑 제7호증의 5, 을 제17호증의 각 기재만으로는 이 사건 추가신청상병과 이 사건 각 재해 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 추가상병신청에 대하여 불승인한 이 사건 추가상병불승인처분은 적법하다.(2) 다음으로 이 사건 재요양불승인처분의 적법 여부에 관하여 살피건대, 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 ① 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, ② 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될수 있다는 의학적 소견이 있을 것을 요하는바, 갑 제7호증, 을 제3, 15, 16호증(가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 각 점, 즉 원고 주치의 작성의 진단서 내지 소견서 중 ① 일부(갑 제7호증의 1, 2)는 기존의 치료 내역을 기재하는 데에 그친 점, ② 일부(갑 제7호증의 4, 5, 을 제15호증)는 이미 요양불승인된 원고의 제3-4번 요추간판탈출증과 이 사건 재요양신청상병에 대한 향후 치료 의견을 구분 없이 종합적으로 기재한 데에 그친 점, ③ 일부(갑 제7호증의 3, 을 제3, 16호증)는 보존적인 치료 외에 원고의 증상을 개선 또는 호전시킬 수 있는 적극적 치료 방법이 존재하는지에 관하여 분명히 하고 있지 않은 점 등에 비추어 보면, 갑 제7호증 을 제3, 15, 16호증(가지번호 포함)의 각 기재만으로는 이 사건 재요양신청상병이 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있는 경우에 해당함을 인정 하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다{오히려 을 제14호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 재요양신청상병에 관하여 악화소견이 보이지 아니하고, 치료가 종결된 상태임을 인정할 수 있다}. 따라서 원고의 재요양신청은 그 요건을 갖추지 못한 것이고, 원고의 재요양신청을 불승인한 이 사건 재요양불승인처분 역시 적법하다.4. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2