요양일부불승인

【연관판결】서울행정법원,2007구단5380,1심-대법원,2009두9994,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 원고의 청구를 기각한다.3. 소송 총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2005. 12. 5. 원고의 상병 중 뇌경색에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2000. 12. 11. ooooooooo공단 산하 ○○견인차량보관소에 입사하여 근무하던 중, 2005. 8. 30. 위 차량보관소 정문 초소 밖 의자에 앉아 있다가 피견인 차량의 차주인 소외1이 운전하면서 급출발하는 차량에 부딪히는 사고(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 '제4요추 압박골절, 좌경골 근위부 골절'의 부상을 입고 치료를 받았는데, 2005. 10. 19. 갑자기 입이 돌아가고 말이 어눌하며 오른쪽에 힘이 빠지는 증상으로 '뇌경색' 진단을 받자 2005. 11. 16. 피고에게 '제4요추 압박골절, 좌경골 근위부 골절, 뇌경색'을 상병명으로 하여 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2005. 12. 5. 제4요추 압박골절, 좌경골 근위부 골절에 대하여는 요양을 승인하면서 '뇌경색'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)에 대하여는 이 사건 재해가 원인이 되어 발병하였다고 보기 어렵다는 이유로 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.(인정근게 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 7 내지 14호증, 을 제1호증, 변론 전체의 취지)2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1) 원고는 이 사건 재해로 심한 충격을 받고 뒤로 넘어지면서 머리를 다쳤고, 그로 인한 동맥박리가 원인이 되어 이 사건 상병이 발생하였으므로, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다.(2) 그렇지 않다고 하더라도, 원고는 oo견인차량보관소에서 근무하면서 심한 스트레스를 받아오고 있었던 데다가 이 사건 재해로 인하여 정신적, 육체적으로 극심한 충격을 받았고, 좌경골 부위 등에 금속 내고정술을 시술받아 입원치료를 하는 동안 신체활동이 극도로 제한되었는바, 이 사건 상병은 위와 같은 업무상의 스트레스 및 이 사건 재해로 인한 정신적 충격, 신체활동 제한으로 인한 혈류장애 등으로 인하여 유발 되었거나 기존 질환이 자연적인 경과 이상으로 급격히 악화되어 발생한 것이므로, 업무상 재해에 해당한다.나. 인정사실(1) 이 사건 상병의 발병 경위(가) 원고는 2000. 12. 11. ○○견인차량보관소에 입사한 이래 경비직으로 24시간 격일제 형태로 09:00부터 다음날 09:00까지 근무를 하면서 비용을 납부한 피견인 차량 운전자에 대한 안내업무와 출고하는 차량의 출고증을 받는 등의 업무를 수행하여 왔는데, 평소 불법 주정차로 견인된 차량의 차주들이 차량견인 문제로 차량 보관소의 직원인 원고 등에게 불만을 토로하고 폭행, 폭언 등을 하면서 행패를 부리는 경우가 종종 있었다.(나) 원고는 위와 같은 업무에 따른 스트레스로 인한 두통, 불안 증세가 있어 2005. 8. 9. 병원에서 '사회공포증, 상세불명의 기분증, 상세불명의 정신증, 상세불명의 인격장애'로 진단받게 되자 피고에게 위 상병에 대한 요양신청을 하였고, 이에 피고는 2006. 8. 10. 원고의 위와 같은 업무 및 이 사건 재해 이후 증가된 스트레스가 인정되고 다만 불안 증상을 주로 호소하는 적응장애가 타당하다는 의학적 소견에 따라 상병명을 '불안증상을 주로 호소하는 적응장애'로 하여 변경승인하였으며, 그 후 이 사건 재해로 인한 외상 후 스트레스 장애에 대하여 추가상병신청을 승인하였다.(다) 원고는 이 사건 재해로 제4요추 압박골절, 좌경골 근위부 골절상을 입고 2005. 9. 7. 관혈적 정복술 및 좌경골부위에 대한 금속 내고정술을 시술 받았는데, 수술 직후에는 요추골절 및 골반골절이 동반되어 침상에서 절대안정을 취해야 하였고, 2005. 9. 27. 요추골절에 대한 보조기를, 2005. 9. 28. 경추골절에 대한 보조기를 각각 착용하고 화장실 정도만 목발 등의 보조기구를 이용하여 거동하였으나, 2005. 10. 19. 이 사건 상병이 발병하기 전까지 신체활동이 제한된 상태에서 대부분의 생활을 침상에서 안정을 취하는 상태로 있었다.(2) 원고의 건강상태 및 생활습관(가) 원고는 1997년 무렵 당뇨병 진단을 받은 후 2000년경부터 지속적으로 치료를 받아왔고, 2002년 1월경에는 본태성(원발성) 고혈압 진단을 받았다.(나) 원고는 2004. 7. 24. 실시한 건강검진결과에서 신장 171m, 체중 74kg으로 비만 2단계, 혈압 140/88mmHg(정상치 120/80mmHg 미만)로 고혈압, 공복시 혈당 142mg/dl(정상치 65~110mg/dl)로 당뇨병, 중성지방 239mg/dl(정상치 40~200mg/dl)로 고지혈증의 진단을 받았고, 2005. 8. 18. 실시한 건강검진결과에서는 신장 170.6cm, 체중 75.7kg으로 비만, 공복시 혈당 179mg/dl(정상치 70~110mg/dl)로 당뇨병, 중성지방 390mg/dl(정상치 40~194mg/dl)로 고지혈증의 진단을 받았으나 혈압은 122/78mmHg로 정상수치 범위 내에 있었다.(다) 원고는 이 사건 재해 당시까지 약 40년간 하루 1갑 가량의 담배를 피워왔고, 1주일에 3~4회 소주 반 병 정도의 음주를 하였다.(3) 의학적 소견(가) 주치의- 사고, 수술 후에 움직임의 제한, 이로 인한 혈류장애, 외상 등이 기존의 일반적 발병원인에 더하여 뇌경색을 야기했을 가능성을 완전히 배제할 수 없음- 뇌경색의 일반적 발병원인은 대혈관의 죽상경화증과 혈전 침착에 의한 경우, 심인성 색전에 의한 경우, 소혈관 폐색에 의한 경우로 나눌 수 있는데, 원고의 경우에는 대혈관의 죽상경화증과 혈전 침착에 의한 것으로 판단되며, 그 중에서 기전상 borderzone 뇌경색과 혈관-혈관 색전 뇌경색의 기전이 주원인이었을 것으로 뇌 MRI를 통해 판단함- 뇌경색 발병 당시 원고의 혈류변화에 대한 검사는 실시하지 못함- 전해질 이상은 원고의 뇌경색 발병원인으로 볼 수 없고, 수술 전후의 탈수, 혈액량 정도가 원인이 될 수 있음(이상 ㅁㅁㅁㅁ병원 주치의)- 뇌혈관 조영술 검사상 뇌경색이 발생한 좌측대뇌 부위에 혈류를 공급하는 좌측 경동맥에 심한 협착이 발견되었음. 다른 경동맥 및 두 개내 동맥의 협착이 없이 한 부위에서만 협착이 발견되었고, 위치가 동맥박리가 발생하기 쉬운 곳이어서 사고에 의한 동맥박리의 가능성이 있을 것으로 사료됨(○○○○○○병원 주치의)(나) 피고 자문의- 뇌경색증은 최초 상병의 후유증도 아니고, 재해와 무관하게 발생된 병명으로 사료됨(원처분지사 자문의)- 원고의 경우 재해와는 무관하게 기존부터 원고에게 내재하던 당뇨, 흡연력, 고령 등의 뇌졸중 유발인자들에 의하여 오랜 기간에 걸처 뇌혈관에 동맥경화성 변화 초래되었다가 어느 순간 업무와 무관하게 뇌경색 발병한 것으로 판단됨(공단 본부 자문의 1)- 원고의 뇌경색은 요양 중 발병하였으며, 뇌혈관 조영술 검사상 좌측 경동맥의 심한 협착 소견이 보이며, 뚜렷한 동맥박리의 소견은 볼 수 없는 바, 원고의 뇌경색은 기존질환(당뇨, 경동맥협착)의 자연경과적인 악화에서 발병됨(같은 자문의 2)- 당뇨는 고혈압을 일으킬 수 있어 정상인에 비해 뇌졸중의 발병 위험도가 약 2배 높은 것으로 알려져 있으나, 현재까지 외상으로 인하여 뇌경색이 발병하거나 외상으로 인한 동맥박리가 발생한다는 의학적 증거는 없음. 특히 원고와 같이 추돌사고로 인한 외상의 외력 크기가 뇌혈관의 손상을 초래할 정도로 크지 않고, 외상 후 1개월 20여일 후에 그 외상이 지연되어 뇌경색을 초래할 가능성은 없다고 판단됨. 원고의 경우 병원 입원 중 발병하였으며, 뇌혈관 검사상 경동맥의 혈관 협착이 확인되고, 당뇨, 흡연력, 고령 등의 위험인자를 갖고 있는 것으로 보아 기존질병의 자연경과에 의하여 발생한 것이 명백한 경우에 해당됨(같은 자문의 3)(다) 제1심의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과- 2005. 10. 20. 시행한 MRI상 뇌경색 확인되고, 10. 21. 시행한 CT상 뇌경색 범위가 확대되었음. 2005. 10. 24. 시행한 혈관 조영술상 좌측 내경동맥이 55% 정도 폐쇄되어 있음이 확인되고 2005. 11. 2. 혈관대 스텐트(확장술) 시행함. 2006. 8. 21. 시행한 MRI상 좌측 기저핵 열공성 경색, 좌측 뇌동맥 피질부위 뇌경색이 있음- 뇌경색은 일시적인 혈압의 변화, 스트레스, 과로, 당뇨, 고혈압, 동맥경화증, 고지혈증, 전해질 이상, 혈류의 변화, 탈수 등 다양한 위험요인에 의해서 유발될 수 있음. 그래서 교통사고로 인한 스트레스, 혈압변화, 당뇨의 악화, 수술 전후의 전해질 이상, 장기간 운동범위의 제한으로 인한 혈류변화 등으로 뇌경색이 유발되었을 개연성이 있음- 2005. 9. 7. 좌 경골골절에 대한 금속 내고정술을 시술받고 장기간 활동량이 줄어든 상태라면, 뇌경색이 유발될 수 있는 가능성은 높았을 것으로 생각됨. 특히 본 건처럼 혈관의 부분폐쇄가 있는 경우(좌측 내경동맥이 55% 정도 폐쇄) 오랫동안 누워 있어 활동량이 현저히 줄어든 경우에 전체적인 혈류의 속도가 느려져 뇌경색을 유발할 가능성이 높아질 수 있음- 일반적으로 업무로 인한 스트레스, 과로는 뇌경색의 위험인자로 인정되나, 본 건에서 뇌경색 발생 시점이 근무 시기와는 많은 차이가 있기 때문에 업무로 인한 스트레스, 과로가 뇌경색의 원인이 되었다고 보기는 어려움(라) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과- 뇌경색은 비교적 큰 혈관이 막혀서 증상이 발생하는 일반적인 뇌경색과 가느다란 세동맥이 막혀서 증상이 발생하는 열공성 뇌경색(소와뇌경색)이 있음. 먼저, 통상적인 큰 혈관이 막혀 뇌경색이 발생하는 뇌경색은 뇌색전증과 뇌혈전증의 두 가지로 나눌 수 있고, 뇌색전증은 대개는 심장판막질환이나 심방세동 등 심장질환을 앓고 있는 경우 심장 내에서 형성된 혈전이 떨어져 나가면서 뇌혈관을 막아 뇌경색을 유발하며, 뇌혈전증은 오랜 기간 지속된 동맥경화로 인하여 뇌혈관이 서서히 좁아지다가 어느 순간 임계점에 다다르거나 상태가 악화되어 폐색까지 진행되어 뇌혈액 순환이 차단되면서 뇌경색이 초래되는 경우임. 또한, 가느다란 세동맥이 막혀서 나타나는 열공성 뇌경색은 장기간의 동맥경화로 뇌혈관이 막히거나 좁아지면서 임상증상이 발생하며, 중년 이후에는 아무런 증상이 없는 사람도 MRI 등의 정밀검사를 시행하면 상당 수에서 열공성 뇌경색이 관찰되는 경우, 즉 무증상 뇌경색의 원인이 되는 경우가 흔함- 뇌졸중의 위험인자로는 고혈압, 당뇨, 흡연력, 심장병, 심장세동, 고지혈증, 뇌졸중의 과거력, 가족력 등을 들 수 있음- 대뇌혈관의 폐색 및 협착은 오랜 기간 발생된 뇌혈관의 동맥경화성 변화에 의한 것이며, 드물게는 뇌졸중 위험인자가 확인되지 않는 경우에도 발생하는 경우가 있으나 대부분 고혈압, 당뇨, 흡연력, 빈번한 음주력, 고지혈증, 비만, 가족력 등의 위험인자들이 다수 있는 경우 관찰되는 것이 보편적임. 원고의 경우도 고혈압, 당뇨, 음주 및 흡연, 고지혈증 등이 복합적으로 작용하면서 내경동맥 협착을 초래하였을 것으로 판단됨. 의무기록을 검토해보면 원고는 내경동맥 협착 부위에서 유발된 혈전이 떨어져 나가 좌측 중대뇌동맥의 혈액순환을 막으면서 급성 뇌경색 발생되었으나 즉각적인 혈전용해술로 상당 부분 복구된 것으로 판단됨- 수술 직후는 마취의 영향 등으로 생리학적으로 심혈관계가 불안정하기에 뇌졸중, 협심증 등의 심혈관계 이상이 발생할 수 있으나, 원고의 경우 2005. 9. 7. 수술을 하고 2005. 9. 29.부터는 목발을 이용하여 거동하는 정도였으며 2005. 10. 20. 뇌경색이 발생한 시간적 경과를 감안할 때 요양으로 인한 신체활동 제한과 뇌경색 발생 사이에 상당인과관계를 인정하기는 어려움. 동맥계의 혈액순환은 심장에 의하여 일어나기에 심장 자체의 삼출능력 저하가 없다면 거동제한으로 뇌동맥에 혈류저하가 발생된다는 주장은 타당하지 않음- 원고의 경우 내경동맥 협착 및 그 부위에서 유발된 혈전색전증에 의한 뇌경색으로 뇌혈관 조영술상 내경동맥 직경의 55%가 좁아진 상태인데, 이러한 대뇌 동맥의 협착 및 폐색은 장기간에 걸쳐 서서히 진행된 뇌혈관의 동맥경화성 변화의 결과로 봄이 일반적이며, 정신적 스트레스 또는 업무상 과로가 이러한 대뇌동맥 폐색의 직접적인 원인이 될 수는 없음. 또한, 스트레스 및 정신적 요인은 모든 질환의 발병에 어느 정도 기여할 것으로 추정은 하고 있으나, 뇌경색 발병과 스트레스간의 연관성에 대한 직접적인 의학적 증거는 없음- 뇌졸중의 위험인자가 단독인 경우보다 여럿인 경우 상호간의 상승효과로 인하여 전체적 발병 가능성이 보다 증대되는데, 원고의 경우 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연력, 음주력 등 다양한 복합 위험인자들이 확인되고, 이들 다수의 동맥경화 위험인자들의 영향 하에 서서히 내경동맥에 폐색이 진행되었고, 어느 순간 임계점에 이르게 되면서 결국 뇌경색이 초래된 것으로 판단됨. 원고와 같은 만성적인 뇌동맥 폐색에 의한 뇌경색의 경우 업무상 관여 인자의 상당인과관계는 인정하기 어려울 것임- 교통사고 당시 경추부에 과신전, 과굴곡, 과회전 등의 과도한 동작이 발생되었다면 동맥박리가 발생할 가능성도 배제할 수 없으나, 대개 외상성 동맥박리의 경우 외상 후 수 시간에서 24시간 내에 뇌허혈 증상이 발생하며, 상당수에서 호너증후군과 같은 안구마비 증세가 동반되는데, 원고의 경우 재해일과 뇌경색 발생 시점간에 상당한 시간적 경과가 있으며 특징적인 안구 증세도 없었던 것으로 확인됨[인정근거] 갑 제4, 5, 6호증, 갑 제15 내지 27호증, 갑 제30호증의 1 내지 5, 갑 제31호증, 갑 제32호증의 1, 2, 갑 제33, 35, 36호증 0 제2 내지 5호증, 제1심 의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 제1심의 oo견인차량보관소장, ○○○○○○공단 oo지역본부장, ㅁㅁ대학교 ㅁㅁㅁㅁ병원장에 대한 각 사실 조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 또는 사망을 말하는 것이므로, 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 먼저, 원고가 이 사건 재해로 인한 머리 부위의 충격으로 이 사건 상병이 발생하였는지에 관하여 본다.갑 제8, 9, 10호증, 갑 제28호증의 1, 2의 각 기재 및 영상에 의하면, 원고가 이 사건 재해로 인하여 뒤로 넘어지면서 바닥에 머리를 부딪친 사실을 인정할 수 있고, 한편 원고의 경우 다른 경동맥 및 두 개내 동맥의 협착이 없이 한 부위에서만 협착이 발견되었고 위치가 동맥박리가 발생하기 쉬운 곳이어서 사고에 의한 동맥박리의 가능성이 있다는 취지의 ○○○○○○병원 주치의의 소견이 있음은 앞에서 본 바와 같다.그러나 원고가 이 사건 재해로 인하여 머리 부위를 다쳤다거나 그로 인한 치료를 받았다고 볼 아무런 자료가 없는 점, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과에 따르면 외상성 동맥박리의 경우 외상 후 24시간 내에 뇌허혈 증상이 발생하며 상당수에서 호너증후군과 같은 안구마비 증세가 동반되는데, 원고의 경우 재해일과 뇌경색 발생 시점 사이에 상당한 시간적 경과가 있으며 특징적인 안구 증세도 없었던 것으로 확인되므로 외상성 동맥박리로 볼 수 없다는 소견을 제시하고 있는 점, 무엇보다도 이 사건 상병은 대혈관의 죽상경화증과 혈전 침착 또는 내경동맥 협착 및 그 부위에서 유발된 혈전색전증이 원인이 되어 발병하였다는 것이 대부분의 의학적 소견인 점 등에 비추어 이 사건 재해로 인한 외상으로 이 사건 상병이 발병하였다고 보기는 어렵다고 할 것이므로, 이 부분 주장은 받아들일 수 없다.(3) 다음으로, 원고의 업무상 스트레스 및 이 사건 사고로 인한 정신적 충격, 그리고 신체활동 제한으로 인한 혈류변화 등으로 이 사건 상병이 발병 또는 자연경과 이상으로 악화 되었는지에 관하여 본다.원고가 위 견인차량보관소에서 근무하는 동안 피견인차량의 차주들로부터 항의를 받거나 폭언을 듣는 등으로 스트레스를 받아왔고 그로 인하여 피고로부터 '불안증상을 주로 호소하는 적응장애'라는 상병으로 요양승인을 받기도 하였으며, 이 사건 재해로 인하여 중상을 입은 후에도 그로 인한 외상 후 스트레스 장애에 대하여 요양승인을 받은 사실, 이 사건 재해로 인한 스트레스 등과 수술 전후의 전해질 이상, 장기간 운동범위의 제한으로 인한 혈류변화 등이 이 사건 상병의 원인이 되었을 수 있다는 의학적 소견이 있는 사실은 앞에서 본 것과 같다.그러나 다른 한편으로, ① 원고가 위 견인차량보관소에서 수행한 업무는 비용을 납부한 피견인차량 운전자에 대한 안내와 출고하는 차량의 출고증을 받는 등의 단순한 업무였고, 비록 피견인차량 운전자들로 인하여 스트레스를 받는 일이 있다고 하더라도 상시적 지속적인 것은 아닐 뿐만 아니라 4년 8개월간 근무하면서 충분히 적응이 되었을 것으로 보이는 점(제1심의 진료기록감정촉탁결과에 의하더라도 원고의 뇌경색 발생 시점은 근무 시기와 시간적 간격이 크기 때문에 업무로 인한 스트레스, 과로가 뇌경색의 원인이 되었다고 보기는 어렵다는 소견을 제시하고 있다), ② 이 사건 상병이 발병할 당시 원고는 만 59세로서 비만, 당뇨, 고지혈증, 고혈압, 오랜 기간의 흡연 및 음주력 등 뇌경색이 발병할 수 있는 여러 위험인자를 함께 가지고 있었던 점, ③ 이 사건 상병의 원인이 된 죽상동맥경화증 또는 내경동맥 협착은 오랜 시간에 걸쳐 서서히 진행되는 뇌혈관의 동맥경화성 변화의 결과이고, 더욱이 원고의 경우 좌측 내경동맥이 55% 정도 폐색되어 있었으므로 이 사건 재해 이후 단기간에 그러한 변화가 진행되었다고 보기는 어렵다는 것이 대체적인 의학적 소견인 점, ④ 반면에 제1심의 진료기록감정촉탁결과는 교통사고로 인한 스트레스, 혈압변화, 당뇨의 악화, 수술 전후의 전해질 이상, 장기간의 운동범위 제한으로 인한 혈류변화 등이 이 사건 상병의 원인이 되었을 개연성이 있다는 소견을 제시하고 있으나, 이는 전해질 이상으로 인한 것이 아니라는 ㅁㅁㅁㅁ병원 주치의의 소견과 배치될 뿐만 아니라 원고가 2005. 9. 27.경부터는 목발을 이용하여 거동할 수 있었던 사정을 고려하지 아니한 것으로서 구체적인 근거에 의한 것이 아니라 일반적인 가능성을 개진한 것에 불과한 것으로 보이는 점 등의 여러 사정을 종합하면, 원고의 평소의 업무상 스트레스 또는 이 사건 재해로 인한 정신적, 육체적 충격과 신체활동의 제한으로 인한 혈류변화 등이 이 사건 상병을 유발하였다거나 기존 질환을 자연경과 이상으로 급격히 악화시켰다고 보기는 어렵다고 할 것이므로, 이 부분 주장도 받아들일 수 없다.3. 결론그렇다면, 이 사건 상병을 업무상 재해로 인정하지 아니한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 청구는 이유 없다고 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2