요양비불승인 처분취소

【연관판결】대전지방법원,2007구단1441,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용 중 당심에서의 감정비용은 이를 2분하여 그 1은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담하고, 당심에서의 감정비용을 제외한 나머지 부분은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2007. 2. 8. 및 2007. 3. 5. 원고에 대하여 한 철야간병료부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결 해당 부분 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 입원치료를 받고 있는 ○○○○병원 주치의의 소견에 의하면, 원고는 생명유지를 위한 일상생활 동작수행이 스스로 불가능하고, 사지마비와 체간마비가 있으며, 좌측은 근력이 거의 없는 상태이고, 우상지 근력은 정상 이하 범위이며, 좌상지근력은 측정이 불가능하여 식사시 수저 사용은 가능하나 음식 및 침을 흘리고 흡인이 잘 되며, 좌측무시 장애로 좌측을 잘 보지 못하여 타인의 보조가 필요하고, 착탈의, 대소변처리, 목욕, 이동시 항상 타인의 보조가 필요하며 수면시 체위변경이 불가능하다는 것인 바, 이에 비추어 보면, 원고는 일반간병이 아닌 철야간병이 필요한 상태였음에도 불구하고 원고의 철야간병료 청구를 거부한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 인정사실(1) 원고의 상태 등(가) 원고는 위와 같은 상병으로 ○○○○병원에서 입원치료 중으로, 오른손은 사용할 수 있기 때문에 병원에서 간식 등을 혼자 먹기도 하나, 식사시에 침을 흘리곤 하여 실제 간병을 하는 어머니의 도움을 받아 식사를 하고 있다.(나) 피고측 산재의료 전문위원이 2006. 2. 6.부터 2. 7.까지 원고의 상병 상태를 확인하기 위하여 ○○○○병원에 출장 조사한 결과, 원고는 욕창이 없고 오른손을 사용하여 식사가 가능하므로 일반간병이 타당하다는 의견이었다.(다) 원고에 대한 ○○○○병원의 2007. 1. 4.부터 2. 27.까지의 간호기록지에 의하 면, 원고는 거의 매일 운동을 하고, 1. 20. 및 2. 17.에는 외출을 하였던 것으로 기록되어 있다.(라) 피고측 자문의사협의회에서 원고의 상태를 확인하고 일반간병이 타당하다는 처분 결과를 원고측에게 통보하자, 원고의 부모가 2007. 3. 26. 10:00경 위 처분에 대한 이의를 제기하면서 피고 oo지역본부에 원고를 대동하고 찾아와 원고의 상태를 확인해 보라며 원고를 놓고 돌아간 일이 있는데, 당시 원고는 위 oo지역본부 사무실에서 주변 사람들의 도움없이 점심식사를 마치고, 화장실을 가기 위하여 휠체어를 한 발로 끌고 나와 휠체어에 걸고 다니는 변기통에 소변을 본 후 이를 직접 버리는 등 타인의 조력없이 배뇨 처리를 하기도 하였다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의(○○○○병원 재활의학과 의사 소외2의 소견① 2007. 2. 16.자 의학적 소견조회서원고는 사지마비, 치매, 뇌출혈, 경직상태로 사지마비와 체간마비가 있고 좌측은 근력이 거의 없는 상태이며, 현훈？진전？경직으로 기능적 보행은 장하지보조기를 착용하고 지지대를 붙잡은 상태에서 단거리(수 미터)만 가능하고, 우상지근력은 정상 이하 범위이고 좌상지근력은 측정이 불가능하여 식사시 수저사용은 가능하나 음식 및 침을 홀리고 흡인이 잘 되며, 좌측무시장애로 좌측을 잘 보지 못하여 타인의 보조가 필요하다. 또한 개인위생, 착탈의, 대소변처리, 목욕, 이동시 항상 타인의 보조가 필요하고, 수면시 체위변경이 불가능하며 휠체어 이동시 평지 운전은 가능하나 편측무시로 인해 장애물 인지를 못하여 타인의 감시 및 보조가 필요하다.② 2007. 12. 10.자 소견서원고는 사지부전마비, 외상성 뇌출혈, 기질성 뇌증후군, 치매, 신경인성 방광으로 1999. 11. 6.부터 ○○○○병원 재활의학과에서 입원치료 중으로 중증의 뇌손상 후유증으로 인한 사지부전마비 및 인지기능 저하를 보이고 있다. 보행 및 침상에서 휠체어로의 이동 동작을 비롯하여 식사(식사 준비가 불가능하며 좌측 음식은 보지 못한다), 세면, 목욕 등 개인위생, 착탈의, 대소변 처리 등의 일상생활을 스스로 할 수 없어 항상 타인의 보조가 필요한 상태이며, 낙상 및 간질의 위험과 공격적 행동으로 타인의 감시가 항상 필요한 상태이다.③ ○○○○병원장에 대한 사실조회결과원고는 욕창 방지를 위한 체위 변경이나 수면시 체위 변경을 할 때 타인의 보조가 일부 필요하며, 휠체어 이동시 평지 운전은 가능하나 편측 무시로 인해 장애물 인지를 못해 타인의 감시 및 보조가 필요하다. 식사를 제외한 개인 위생, 착탈의, 대소변 처리, 목욕, 이동시에는 항상 타인의 보조가 필요하며, 배뇨 장애가 있고 빈뇨 또는 실금이 있다. 또한 낙상 및 간질의 위험이 있으며 간헐적인 공격적 행동으로 인하여 타인의 감시가 항상 필요하다.(나) 처분청 자문의사협의회의 소견원고에 대한 면담 결과 기억력이 있고 주위에 대한 인지도 어느 정도 가능하며 식생활과 체위변경이 가능하여 철야간병은 필요하지 않을 것으로 사료된다.(다) 심사기관 자문의의 소견① 자문의 1 : 원고는 1998. 7. 10. 업무상 재해로 뇌내출혈, 뇌좌상 등이 발생하여 현재까지 요양 중인 상태로, 현 상태는 좌측 편마비가 남아있으나 장하지 보조기를 착용하고 단거리 보행이 가능하며 어느 정도 의사소통이 가능하므로 철야간병료 지급 기준에는 미흡하고 일반간병료 지급대상으로 판단된다.② 자문의 2 : 원고에 관한 자료를 참고할 때 원고는 뇌실질내출혈 후 상태로 현 증상은 좌측 편마비가 있으나 보조기 착용 후 지지대 붙잡고 단거리 보행이 가능하고, 식사 및 자력에 의한 체위변경이 가능하여 철야간병은 필요하지 않는 것으로 사료된다.(라) 신체감정결과(○○대학병원)원고가 침상에서 혼자 일어나 대변 및 소변을 처리하는 것이 어려우므로 개호인의 도움이 필요하다. 원고의 왼쪽에서 잡아주거나 지지대가 설치된 경우 오른손으로 잡고 몸을 왼쪽으로 회전시키도록 하면 원고의 왼쪽 어깨가 90도 정도 회전하는 것은 가능하다. 단순한 동작을 여러 차례 훈련하면 학습이 가능하며, 좌측 편마비로 인해 체위변경에 간병인의 약간의 도움이 필요하다. 일상생활 거의 대부분에 걸쳐 타인의 도움이 필요하며, 원고의 기능상태를 고려할 때 하루 16시간 이상의 개호가 필요한 것으로 보인다.[인정근거]갑 제1호증, 을 제5호증, 을 제6호증의 1 내지 6, 을 제7, 8호증의 각 1, 2, 을 제11호증의 각 기재, 제1심 증인 소외1의 일부 증언, 제1심 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 개정되기 전의 것) 제40조 제5항, 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 개정되기 전의 것) 제24조 제1항, 제3항에 의하면, 철야간병은 제1항 제2호(두 눈의 실명 등으로 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 자), 제5호(체표면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자), 제7호(하반신마비 등으로 배뇨배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는자) 기타 이에 준하는 상태로서, 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 입원요양 중인 자에 대하여 인정된다.위 인정사실에 의하면, 원고의 주치의는 원고가 사지마비와 체간마비로 우상지 근력은 정상 이하 범위이고 좌상지근력은 측정이 불가능하며 좌측무시장애로 좌측을 잘 보지 못하여 식사, 개인위생, 대소변처리 등에 항상 타인의 감시 및 보조가 필요하는 소견을 나타내고 있고, 당심에서의 신체감정촉탁결과 역시 원고의 기능상태상 하루 16시간 이상의 개호가 필요하다는 소견을 제시하였다. 그러나 제1심 법원의 사실조회에 대한 주치의의 답변에서는 욕창방지를 위한 체위 변경이나 수면시 체위 변경을 할 때 타인의 보조가 일부 필요하며, 휠체어 이동시 평지 운전은 가능하나 편측 무시로 인해 장애물 인지를 못해 타인의 감시 및 보조가 필요하다는 의견을 보이고 있는 점, 원고가 오른손은 사용할 수 있어 간식 등을 혼자 먹는 경우도 있고 2007. 3. 26. 피고 oo지역본부를 방문하였을 때는 원고 혼자 식사를 마치고 배뇨 처리까지 하기도 한 점, 원고가 기억력이 있고 주위에 대한 인지도 어느 정도 가능하여 의사소통이 가능한 상태로 보이는 점 등을 알 수 있는 바, 이러한 여러 사정을 종합하여 보면, 원고가 2007. 1. 1.부터 2007. 1. 31.까지의 기간 및 2007. 2. 1.부터 2007. 2. 28.까지의 기간 동안 위 시행규칙에서 규정하고 있는, 하반신 마비 등으로 배뇨 배변을 제대로 가누지 못 하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경할 필요가 있는 자로서, 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 경우에 해당한다고 볼 수는 없으므로, 위 기간 동안의 철야간병료 청구를 거부한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인 바, 제1심 판결은 정당하고 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2