요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2007구단7201,1심-대법원,2009두4166,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2006. 4. 19. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1996. 10. 1. 소외 ○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○ (이하 '소외 조합'이라 한다)에 입사하여 보상지도부장으로 근무하던 중 2005. 12. 21. 19:15경 사업주의 업무지시에 따라 관계기관 직원들에게 음주접대를 한 후 21:30경 귀가하기 위하여 택시를 잡으려고 하던 중 갑자기 어지럽고, 토하려는 증세로 근처 약국에 들어갔다가 의식을 잃고 쓰러져 119구급대에 의하여 병원에 후송된 후 '뇌좌상, 외상성 뇌실질내출혈, 우측 뇌경막하 수종'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받자 2006. 3. 8. 피고에게 요양승인 신청을 하였다.나. 피고는 2006. 4. 19. 이 사건 상병은 자발성이 아닌 외상에 의한 것으로 그 외상은 갑자기 쓰러지며 두부에 가해진 충격에 의한 것이며, 갑자기 쓰러지게 된 원인을 확인할 수 없고, 업무상으로 마신 음주, 음주로 인한 두드러기, 그 밖의 업무와 관련된 어떠한 유인이 실신의 원인이 되었다는 것을 발견할 수 없어 이 사건 상병과 업무와 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정 근거] 갑 제9호증의 1 내지 3, 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 소외 조합에 근무하면서 과중한 업무수행으로 인한 과로와 스트레스, 그리고 재해 당일 사업주의 업무지시로 인한 출장으로 관계기관 직원들에 대한 음주접대 자리에서 과음 후 회사로 복귀하려던 중 음주와 당시의 실내외의 기온차 등에 의하여 원고의 기존질환인 고혈압이 급격히 악화되어 이 사건 상병이 유발되었다고 할 것 이므로, 이 사건 상병은 출장 중에 발생한 업무상 재해로서 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 부적법하다.나. 인정 사실(1) 상병의 발병 경위 및 치료 경과(가) 원고는 1996. 10. 1. 소외 조합에 입사한 후 보상지도부장으로 보상관련 기준 및 지침의 보완 또는 제정, 공제사고처리 지도교육, 보상관련 질의회신 및 민원사항 처리 등의 업무를 수행하면서 평소 08:40경 출근하여 19:30 이후 퇴근하였다.(나) 원고는 재해 당일인 2005. 12. 21. 18:00부터 2005. 12. 22. 02:30까지 소외조합 총무부장인 소외1, 기획부장 소외2과 함께 소외 조합 업무와 관련된 건설교통부 관계부서 담당 직원 2명에 대한 업무협의 및 상호 유대강화를 위한 접대 목적의 출장명령을 받아, 2005. 12. 21. 19:15경 안양시 인덕원 소재 음식점에서 위 건설교통부 직원 2명을 만나 21:00경까지 5명이 함께 소주를 마시면서 저녁식사를 하였다(소외 조합의 법인카드 사용내역에 의하면 20:59분 183,000원이 사용된 것으로 되어 있다).원고는 위 회식자리가 끝날 무렵부터 얼굴에 두드러기 같은 붉은 반점이 나타나자 위 회식이 끝난 후 2차를 가는 동료들과 헤어져 택시를 타고 집으로 가려고 하던 중 갑자기 어지러운 증상으로 인근의 ○○○약국으로 들어가 119구급차를 불러줄 것을 요구한 뒤 약국 바닥에 쓰러져 119구급대에 의하여 ○○ ○○대학교 ○○병원 응급실로 후송되었다.(다) 원고는 2005. 12. 22. ○○병원으로 전원되어 뇌진탕, 소상성 뇌손상, 외상성 경막 및 출혈, 돌발성 특발성 난청 등의 진단 하에 보전적 치료를 받았고, 2005. 12. 27. ○○대학교 ○○병원 이비인후과에서 돌발성 감신경성 난청 좌측, 양성발작성 체위성 현훈 의증 등의 진단하에 입원 및 외래통원치료를 받았으며, 2006. 1. 10. ○○○병원에서 최종적으로 이 사건 상병에 대한 진단을 받고 이 사건 요양승인 신청을 하였다.(2) 원고의 병력 및 건강 상태 등(가) 원고는 재해 발생 이전인 2002. 10. 28. 이후 '본태성 고혈압, 울혈성 심부전을 동반한 고혈압' 등으로 지속적인 치료를 받아 왔고, 2004. 3. 4. ~ 11. 24.까지 뇌경색, 대뇌동맥의 폐색 및 협착 등의 상병으로 치료를 받았으며, 한편 2005. 7. 12. ○○의료원 응급센터에 전신 두드러기와 가려움증을 주소로 내원하여 항히스타민제와 스테로이드제제 근육주사, 약물 처방을 받은 후 귀가한 사실이 있는데, 당시 주치의의 소견(을제3호증)에 의하면, 병력청취상 과거 비슷한 경험이 있으며, 점심으로 설렁탕을 먹은 뒤 20분 후에 증상이 나타났고, 아나필락시스(Anaphylaxis) 반응은 가볍게 피부 두드러기부터 복통, 설사, 호흡곤란, 저혈압으로 인한 쇼크까지 다양한 형태로 나타날 수 있으나 원고의 경우 실신이 반드시 아나필락시스성 쇼크인지 여부는 알 수 없다고 되어 있다.(나) 이 사건 재해 당일 인근 수원지역의 기온은 최고 -3.2℃, 최저 -9.3℃정도 였고, 원고는 평소 흡연은 하지 않았고, 주량은 소주 1.5병 정도이다.(3) 의학적 소견(가) 주치의- 2005. 12. 21. 응급실에 내원하였으며, 당일 회식 후 상세불명으로 쓰러진 경우로 음주 후 나중에 실신한 것으로 응급 소견으로는 실신원인(뇌출혈)을 알 수 없다(○○대학교 ○○병원, 갑 제5호증의 1).- 외상 후 타병원 진료후 2006. 1. 10. 내원하여 재해 당시 상황이 어떠하였는가에 대하여 판단하기 어렵고, 자발성 뇌출혈이 아닌 뇌좌상과 외상으로 인한 뇌손상으로 실신의 정확한 원인은 알 수 없다(○○○병원, 갑 제5호증의 2, 을 제2호증).(나) 자문의- 원고의 외상에 관련된 요인상 업무와의 인과관계가 있는 소인을 발견할 수 없어 업무상재해 불인정하는 것이 타당하다(원처분 지사 자문의).- 2005. 12. 21. 접대관계로 음주 후 귀가하던 중 의식을 잃고 쓰러져 뇌좌상, 외상성 뇌실질내출혈 등이 발생한 경우로 원고의 상병 상태는 과로, 스트레스 등 업무상 요인과 어느 정도 관련이 있을 수 있는 자발성뇌출혈이 아닌 원인불명의 외상에 의하여 초래된 뇌출혈이므로 불인정함이 타당하다(공단본부 자문의 1).- 뇌좌상, 외상성 뇌출혈 및 뇌경막하수종의 상병은 외상에 의하여 발생되는 질환으로 상병의 경과 및 정황상 그러한 두부외상을 유발할 수 있는 원인을 알 수 없는 경우에 해당한다. 다만 수상 직전의 음주, 두드러기의 발생, 기존질환으로서 뇌경색의 발병력, 고혈압 등의 기왕력이 확인되는바, 그러한 개인적 혹은 내인적 원인에 의하여 발병이 초래될 가능성이 큰 반면, 업무상 요인 즉, 업무상 과로나 스트레스로 인하여 그러한 실신이 발병할 가능성은 극히 드문 경우라고 판단된다(같은 자문의 2).(다) ㅁㅁ대학교 ㅁㅁ병원(제1심 법원의 진료기록감정촉탁 결과)- 환자의 2005. 12. 21. 응급실 기록을 보면 술 마시고 쓰러져 내원한 것으로 기재되어 있는데, 쓰러지기까지 과정을 보면 술에 의한 정신을 잃거나 뇌경색이나 간질 등을 의심할 수 있으나, 환자의 뇌 MRI에서는 우측 전두엽에 뇌좌상, 좌측 소뇌로 경막하혈종이 보인다. 이는 외상으로 인한 소견으로 관찰되는바, 이는 실신에 의한 이차적 두부손상에 기인한 것으로 판단된다.- 원고의 경막하수종은 두부 외상 후 올 수 있는 것으로 그 발생 원인은 확실치 않으나 손상으로 지주막이 파열되어 이를 통하여 지주막하강에서 뇌척수액이 유입되는 것으로 이해되고 있다. 이러한 수종을 유발하는 두부외상의 정도는 일정치 않으나 아주 경미한 경우에서 아주 심한 경우까지 다양하다.- 음주상태에서 이전의 기왕병력으로 의식 소실을 일으키는 것을 어떤 스트레스나 기후 차이로 개연성을 두는 것에는 무리가 있다고 판단된다.뇌좌상은 손상이나 직접적인 외상시에 나타나고, 그에 따른 출혈 또한 충격 이후 발생하며, 업무상의 과로 및 스트레스로 인하여 뇌좌상과 그에 따른 출혈이 병발하지는 않는다.- 실신은 내과적 질환(심장의 병변 : 부정맥, 심근경색 등, 저혈당, 기립성 저혈압, 과음, 약물에 의한 반응, 알레르기에 의한 반응)과 간질, 일과성 뇌허혈 장해나 뇌경색 등의 병변에서 실신을 유발할 수 있다.- 과음으로 인한 실신, 두드러기나 알레르기 반응으로 인한 실신, 고혈압이나 뇌경색, 간질 등의 기존 질환이 있다면 실신의 가능성은 있으며, 언제든지 유발할 수 있다.- 원고의 경우 음주 상태로 이러한 경우 실신을 과거 기왕병력으로 원인을 찾고, 객관적으로 판단하기는 어렵다.[인정 근거] 갑 제1 내지 8호증, 갑 제10 내지 13호증, 을 제2 내지 7호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○약국 대표, ○○병원장, ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 사 실조회결과, 제1심 법원의 ㅁㅁ대학교 ㅁㅁ병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과,다. 판단위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병은 원고가 실신하여 쓰러지면서 나타난 외상에 의한 것임이 명백하다.한편, 근로자가 사업장을 떠나 출장중인 경우에는 그 용무의 이행 여부나 방법 등에 있어 포괄적으로 사업주에게 책임을 지고 있다 할 것이어서 특별한 사정이 없는 한 출장과정의 전반에 대하여 사업주의 지배 하에 있다고 볼 수 있으므로 출장에 당연 또는 통상 수반하는 범위 내의 행위에 대하여는 일반적으로 그 업무수행성을 인정할 수 있다 할 것이고, 이때 그 출장명령의 내용, 출장업무의 성질, 출장에 제공된 교통수단의 종류 기타 당해 사업에 있어서의 관행 등에 비추어 시인할 수 있는 때에는 출장업무를 마친 후 출장지로부터 사무실을 들르지 않고 곧바로 귀가하는 경우에도 그 귀가행위까지 출장과정의 일부로 볼 수 있다 할 것이고, 그 경우 출장의 종료시점은 그 업무수행성 인정의 근거가 되는 사업주의 지배관리의 범위를 벗어나 근로자의 사적 영역 내에 도달하였는지 여부를 가지고 판단하여야 할 것인바(대법원 2004. 11. 11. 선고 2004두6709 판결 참조), 앞서 인정한 바와 같이 원고는 건설교통부 관계부서 담당직원 2명을 접대하라는 출장명령에 따라 위 담당직원들과 함께 회식을 하면서 술을 마셨고, 얼굴에 붉은 반점이 나타나자 2차를 가려는 다른 동료들과 헤어져 집으로 가려다 어지러운 증상을 느끼고 약국에 들렀다가 바닥에 쓰러진 것이므로 원고는 출장업무를 마친 후 귀가과정에서 실신한 것으로서 이는 출장과정 중 실신한 것으로 보아야 한다.또한 원고가 실신한 원인을 알 수 없다는 데 의학적 소견이 일치하는 점, 원고는 재해 직전에 동료 직원들과 업무상의 음주접대 자리에 참석하여 음주를 하였고, 당시는 겨울로서 외부 기온이 상당히 낮은 상태였던 점을 종합하면 원고의 접대를 위한 회식 중 음주와 다시 실내외의 기온차 등에 의하여 원고의 기존 질환인 고혈압 등이 급격히 악화되어 원고가 실신하였다고 추단된다.따라서, 이 사건 상병은 원고의 출장 중에 발생한 재해로서 업무와 사이에 상당한 인관관계가 있다고 할 것이므로 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 받아들여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 이를 취소하고, 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2