추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2007구단15219,1심-대법원,2009두7257,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 원고의 청구를 기각한다.3. 소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2007. 6. 21. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○건설 주식회사 소속 근로자로서 2005. 2. 20. 11:00경 울산 북구 이하생략 ○○○○ ○ ○○○ ○○공사 3공구 현장에서 포크레인 장비로 되메우기 도중 비닐하우스의 로프가 끊어지면서 부딪쳐 넘어지는 사고(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 '요추 제4-5번 추간판탈출증'(이하 '이 사건 당초상병'이라 한다)을 상병으로 하여 피고로부터 요양승인을 받았다.나. 원고는 이 사건 당초상병의 치료를 위하여 2005. 6. 16. 요추 제4-5번 추간판제거술을, 2006. 5. 11. 제4-5요추간 척추고정술을 각각 시술받고, 2007. 7. 31. 치료 종결 후 장해등급 8급 2호로 결정되어 장해일시금 53,867,530원을 수령하였다.다. 그런데 원고는 2007. 5. 21. 피고에게 이 사건 재해로 인하여 '요추 제3-4번 협착증'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)이 발생하였다고 주장하면서 추가상병승인신청을 하였다.라. 이에 대하여 피고는 2007. 6. 21. 이 사건 추가상병은 이 사건 재해 또는 이 사건 당초상병과의 의학적 인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 원고의 위 추가상병승인신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1, 2,제3호증의 1 내지 6, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 이 사건 당초상병과 관련된 질병으로서 접합부 문제(junctional problem)에 해당되므로, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실(1) 이 사건 재해의 구체적인 경위원고는 2005. 2. 20. 11:00경 울산 북구 이하생략 ○○○○ ○ ○○○ ○○공사 3공구 현장에서 비닐하우스에 앉아 돌멩이를 줍는 작업을 하던 중, 굴삭기가 흙을 파는 과정에서 파이프에 묶여 있던 나일론 끈이 풀리면서 원고의 왼쪽 머리 부위를 때렸고, 그로 인하여 오른쪽으로 넘어졌다.(2) 척추고정술의 시행원고는 이 사건 재해 직후 이 사건 당초상병의 진단을 받고, 그 치료를 위하여 2006. 5. 11. 요추 제4-5번간 척추고정술을 시술받았다.(3) 의학적 소견(가) 원고 주치의(○○병원)- CT 및 근전도 검사상 이 사건 추가상병 인지되며 증상 악화되어 보행장애 및 통증이 지속되어 일상생활이 불가능한 상태임, 이 사건 추가상병은 제4-5번 척추고정과 연관된 질병으로 junctional problem으로 판단됨(추가상병신청서)- 2005년 3월 최초 MRI와 비교해 보면 요추 제3-4번은 특이소견 없었던 점이 확인되므로, 최근에 검사한 CT-Myelo 결과의 요추 제3-4번 협착증은 제4-5 척추고정과 연관된 질병으로 junctional problem으로 판단됨(2007. 7. 5.자 소견서)(나) 피고 ○○○○지사 자문의사협의회원고는 종아리와 발바닥의 따갑고 화끈거리는 감각증상을 호소하나 신경분절의 분포와 일치하지 않고, Myelo CT 소견상 제3-4번 협착증으로 볼 근거가 없으며, junctional problem으로 보기에도 사진상 불안정 소견 보이지 않아 추가상병을 인정하기 어려움(다) 피고 본부 자문의-2005. 3. 16. 요추부 MRI 및 2007. 1. 9. 요추부 CT를 비교하면 제 3-4 요추간 퇴행성 변화가 다소 진행된 소견이 관찰되나, 협착에 의한 신경압박 소견이 현저하지 않으며, 퇴행성 변화의 정도가 단기간 또는 고정술 후 급격히 악화되었다기보다는 자연 경과에 따른 변화로 판단되어 불승인함이 타당함(자문의 1)- MRI 및 2007. 5. 11. 요추부 CT 척추강조영술에서 요추 제3-4번 협착증을 포함한 제4-5 척추고정술과 연관하여 변화된 소견이 확인되지 않아 불승인함이 타당함(자문의 2)(라) ○○○대학교병원 의사(제1심의 진료기록감정촉탁결과)- 요추 제4-5번간 수술 후의 경과 상태는 양호한 것으로 판단됨- 수술 전 요추부 MRI와 수술 후 경과관찰 중 시행된 검사는 요추부 CT로 명확한 진행상황 비교는 힘든 상태이나, 수술 후 경과관찰 중 2007. 1. 9. 2007. 5. 11. 촬영된 척수강 조형술상 소견으로는 제3-4요추간의 협착은 좀 더 진행된 것으로 판단됨- 2005년과 2007년의 2년 사이에 비정상적인 심한 퇴행성 변화의 증가 소견은 확인되지 않음- 2006. 1. 18.자 근전도 검사상 제4-5 요추 신경근의 만성 신경근증 소견이 있는 것으로 기술되어 있고, 2007. 1. 9. 및 2007. 5. 11. 요추부 척수강조형술 검사 결과 제3-4 요추간의 협착 소견이 있는 것으로 판단되어 근전도 검사를 2007. 1. 17. 및 2007. 5. 15. 시행한 것으로 보이나, 제3-5 요추간 신경근증 소견을 발견하지 못하였으며, 2008. 3. 5. 근전도 검사에서도 특별한 변화는 없는 것으로 기술되어 있음- 척추관협착증은 신경관의 협소와 그로 인한 신경인성 파행성 하지 방사통을 일으키는 질병증후군으로 선천성과 후천성이 있고, 후천성에는 퇴행성, 전방 전위증, 척추분리증, 수술 후 상태, 외상성, 대사성 등 다양한 원인으로 발생되며, 원고의 경우 1차적으로 제4-5 요추간 병변에 대한 승인 후 치료를 시행하고 경과관찰 중 그러한 증상이 발생되었다면 가장 가능성이 높은 발병 원인은 수술 후 상태로 봄이 적절하나 항상 이러한 병변은 퇴행성 소견이 있는 상태에서 추가적으로 발생되는 병변으로 판단되어야 할 것임- 원고가 종아리, 발바닥에 따갑고 화끈거리는 감각증상을 호소하고 있다면 이는 제1천추 신경근증 소견에 의한 증상일 가능성이 높음- 요추 제3-4-5번은 외상으로 인한 병변으로는 판단되지 않음- junctional problem은 척추고정술을 시행하면 그 부위는 고정되어 있는 상태로 그 위, 아래 부위의 척추간 운동이 좀 더 이루어져야 하며 그로 인하여 증상이 발현되는 병변을 의미함- 원고의 요추 제3-4번 협착증은 요추 제4-5번 추간판탈출증 내지 척추기기고정술의 junctional problem에 의한 것일 가능성이 있음- 전반적인 병변의 진행 소견은 100% 외상, 100% 수술 후 후유증, 100% junctional problem에 의한 것으로 단정하기는 어려우며, 상기 기술의 증상 등이 모두 퇴행성 병변의 진행 중 추가적인 외상이나 병변 등에 의해 증상이 발현 악화되는 소견으로 이해되어야 함(마) ○○○대학교 부속 oo병원 의사(이 법원의 진료기록감정결과)- 2006. 5. 11. 촬영한 단순 방사선촬영 굴곡-신전 역동상(허리를 굽혀서 찍고 펴서 찍은 사진)에서 제4요추와 제5요추의 위치는 거의 움직이지 않으므로, 제4-5요추 사이에 불안정이 있다고 보기는 어려움- 2005. 3. 16. ○○병원에서 촬영한 요추 MRI에서 특별히 두드러진고 골극이나 황색인대의 비후를 관찰하기는 어려우나, 40대에 상응하는 퇴행성 변화는 확인할 수 있음- 2005년과 2007년 사이 T2 강조영상 비교 결과 제5요추-제1천추간의 추간판은 모두 검은색인데 비해 제4-5요추간의 추간판은 2005년에는 검은색, 2006년에는 약간 회색, 2007년에는 짙은 검은색으로 보이고, 제3-4 요추간과 제2-3요추간은 모두 희게 보임, 결국 제4-5요추간을 제외하고는 거의 비슷한 모습을 보임- 2005년과 2007년 사이에 요추 제3-4번, 요추 제4-5번 사이에 특기할 만하게 두드러진 퇴행성 변화는 없고, 40대에 상응하는 정도의 일반적인 퇴행성 변화를 보이며, 급격한 악화로 평가할만한 이상 소견은 관찰되지 않음- 척추강협착증은 척추의 신경관, 신경근관 또는 신경공의 크기가 국소건 분절이건 또는 전반적이건 좁아진 범위를 가리지 않고, 또 뼈 때문이든 연조직 때문이든 또는 양자가 함께 관여하든 좁아진 경우를 말하는 것임, 진찰상 허리를 굽히지 못하는 게 아니라 젖히지 못하는 소견을 보여주며 방사선학적으로 적어도 두 부위에서 신경조직이 압박을 받는 소견을 보인다고 함. 대부분이 퇴행성 변화로 인해 오게 되며 일반적으로 추간판이 아닌 골극이나 비후된 추간관절, 황색 인대 등에 의해 신경근이 압박되는 경우를 척추강협착증으로 진단함. 보조진단 방법으로는 단순 방사선 촬영, CT, 자기공명촬영, 또는 척수 조영술 등 영상진단 방법과 근전도나 유발전위 검사와 같은 전기생리학적 검사를 이용할 수 있음, 척추강협착증의 원인으로는 선천성, 후천성, 혼합성이 있는데, 그 중 후천적 요인으로는 퇴행성(중심성, 측요와 추간공), 의원성(추궁절제술 후, 골유합술 후, 추간판제거술 후), 미상성(말단비대증, 파겟씨병, 불소증, 강직성 척수염), 외상성 등이 있음- 2007. 7. 30.자 제3-4요추간 횡단면 촬영 영상에서 경막의 전후 길이를 재면 0.8cm, 척추관의 전후 길이는 1.7cm인데, 이를 척추고정술을 하기 전인 2005. 3. 16.자와 2006. 1. 12.자 사진과 비교하면 거의 비슷한 모습을 보이고 있으므로, 제3-4요추간 척추관협착증이라는 진단에 동의하기 어려움- 원고의 요추 제3-4번 사이에 특기할만한 퇴행성 변화의 상병은 보이지 않고, 요추 제3-4번 협착증으로 인한 신경압박 소견도 관찰하기 어려움- 원고의 요추 제3-4-5번 사이에 외상으로 생길 수 있는 이상 소견은 관찰되지 않음- 제4-5요추 사이를 고정하였기 때문에 제3-4요추나 제5요추-제1천 추간이 인접분절에 해당하며, 이 인접분절의 퇴행성 변화가 다른 분절의 변화보다 더 빨리 진행되었다면 이를 인접분절 퇴행성 변화라고 할 수 있으나, 제3-4요추간 추간판의 퇴행성 변화가 더 빨리 진행되었다고 평가할 뚜렷한 증거를 제시하기 어려움- 접합부 문제(junctional problem)란 따로 움직이던 여러 관절 중 몇 개를 움직일 수 없게 고정하면 고정된 부위에 가까운 관절에 더 많은 움직임이 생겨서 그 관절이 일찍 낡아진다는 이론으로서, 흔히 방사선 검사에서 고정 또는 유합된 관절 위나 아래쪽에서 퇴행성 변화가 보이는 것을 인접분절 퇴행이라고 하고, 이로 인해 증상이 생기면 인접분절 질환이라고 함[인정근거] 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1, 갑 제3호증의 3, 갑 제4호증, 을 제1호증 을 제2호증의 1 내지 4, 을 제3호증의 1 내지 6, 을 제5호증의 1 내지 4, 제1심 법원의 ○○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○대학교 부속 oo병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단위와 같은 인정사실 및 기록에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉, ① 피고의 자문의들과 이 법원의 진료기록감정을 촉탁받은 ○○○대학교 부속 oo병원의사는 일치하여 원고에게 제3-4요추간 추간판 협착에 의한 신경압박 소견이 관찰되지 아니하여 추간판협착증으로 볼 수 없고, 또한 추간판고정술 후 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것이 아니어서 접합부 문제(junctional problem)로 볼 수도 없다는 소견을 제시하고 있는 점, ② 제1심의 진료기록을 감정한 ○○○대학교병원 의사 또한 요추 제3-5번 사이에 척추고정술을 전후하여 비정상적으로 심한 퇴행성 변화는 관찰되지 않고, 근전도 검사에서도 신경근증 소견이 발견되지 아니하였다고 하여 위 자문의들 및 이 법원의 진료기록 감정의의 소견과 같은 견해를 밝히고 있는 점, ③ 다만, 제1심 진료기록 감정의는 원고의 제3-4요추간 협착증이 접합부 문제(junctional problem)로 인한 것일 가능성이 있다는 견해를 제시하고 있으나, 그 견해에 의하더라도 이는 기본적으로 퇴행성 병변임을 전제로 하면서 별다른 근거없이 단순한 가능성이 있다는 것을 밝힌 것에 불과한 것으로 보이고, 더욱이 위와 같은 소견은 근전도 검사에서 신경근증 소견이 발견되지 않았다는 소견과 모순되거나 일치하지 않는 것으로 보이는 점, ④ 이 사건 재해의 경위에 비추어 급격한 외력에 의하여 이 사건 추가상병이 발생하였다고 보기도 어려운 점, ⑤ 원고는 이 사건 추가상병승인신청 이전인 2007년 2월경 이 사건 재해로 인하여 경추 제5-6번간 추간판탈출증이 발병하였다고 주장하여 추가상병승인신청을 하였다가 불승인처분을 받은 적이 있는 점(을 제4호증의 1, 2) 등을 종합적으로 고려하면, 이 사건 추가상병이 이 사건 재해를 원인으로 하여 발생하였다거나 이 사건 당초상병을 치료하기 위하여 한 요추 제4-5번간 척추고정술 등이 원인이 되어 발생하였다고 보기는 어렵다고 할 것이다.따라서 이 사건 추가상병을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2