유족보상및장의비부지급처분취소

【연관판결】부산지방법원,2007구단3583,1심-대법원,2010두18314,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 원고의 청구를 기각한다.3. 소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2006. 5. 3. 원고에 대하여 한 유족보상 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 어머니인 소외1은 택시회사인 ○○○○ 주식회사에서 세탁원으로 근무하던 중 1995. 12. 30. '뇌경색' 진단을 받고(이하 '1차 뇌경색'이라 한다) 피고로부터 업무상 재해로 승인받아 1997. 10. 31.까지 치료를 받았으며, 그 무렵부터 장해등급 제5급 판정을 받고 장해보상연금을 받아 오던 중 2004. 1. 25. 자택에서 마비증세를 보이며 쓰러져 '좌측 중뇌동맥부 뇌경색 후유상태, 우측 측두부 급성 뇌경색(이하 '2차 뇌경색'이라 한다), 간질발작'을 진단받고 피고로부터 재요양을 승인받아(위 1차 뇌경색 이하 각 상병을 모두 합하여 아래에서는 '승인상병'이라 한다) ○○○○병원에서 입원치료를 받던 중 2004. 12. 18. 13:35경 사망하였다.나. 망 소외1(이하 '망인'이라 한다)에 대한 사망진단서의 사망원인란에는 '직접사인 : 뇌압상승에 의한 호흡중추마비, 중간선행사인 : 급성 뇌경색, 선행사인 : 뇌경색 후유상태'로 기재되어 있다.다. 원고는 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다며 피고에게 유족보상 및 장의비의 지급을 청구하였으나, 피고는 2006. 5. 3. 원고에 대하여, 망인은 승인상병으로 사망한 것이 아니라 요양 중 발생한 소뇌경색으로 사망하였는데, 이는 업무와 인과관계가 없고, 기존에 내재된 요인의 자연발생적인 속발증이라는 자문의들의 의학적 소견을 이유로 유족보상 및 장의비를 부지급하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 이에 불복하여 원고는 심사 및 재심사를 순차 청구하였으나 모두 기각결정을 받았다.[인정근거: 갑 제1 내지 6호증, 을 제1호증의 각 기재]2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인의 승인상병 부위가 각기 다르다는 것을 확인할 수 없고, 망인은 2차 뇌경색 당시 소뇌에 자극이나 소뇌경색의 징후가 있었으며, 한편 1차 뇌경색 이후 약 9년간을 중증의 장해상태로 지내오면서 정상인보다 신체적 기능이 저하되고 저항력이 떨어져 있어서 일반인보다 뇌경색의 재발가능성이 매우 높은 상태에 있었는바, 망인은 승인 상병으로 인하여 소뇌경색이 발병하여 사망하게 되었다. 그러므로 망인의 사망은 업무상 재해에 해당하며, 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 망인의 치료 경위, 상태, 사망 경위가) 망인은 1차 뇌경색이 발병한 후 1996. 1. 5.부터 1997. 10. 30.까지 ○○대학교 ○○○병원에서 치료를 받았는데, 1996. 2. 2까지는 입원치료를, 그 이후에는 통원치료를 받았다.나) 망인은 위 치료를 마친 후 피고로부터 장해등급 제5급 제8호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 사람) 판정을 받고 자택에서 지내면서 장해보상연금을 받아왔다. 그러던 중 원고는 2004. 1. 25. 20:00경 자택에서 손, 팔, 다리 부위에 마비증세 등을 보이며 쓰러져 ○○○○병원에서 2차 뇌경색 등을 진단받고 그 무렵부터 2004. 12. 18. 사망하기까지 위 병원에서 입원 치료를 받았다.다) 한편 피고는 2차 뇌경색에 대한 요양을 승인하였는데, 당시 망인 주치의는 피고의 의학적 소견조회에 대하여 망인의 뇌경색의 명확한 발병원인은 알 수 없고, 뇌경색 발생환자에서 재발병 가능성이 많은데, 망인의 경우 이전에 뇌경색이 발생한 병력이 있었기 때문에 이로 인하여 뇌경색이 발생한 것으로 추정된다는 소견을 회신하였다.라) 망인은 1차 뇌경색 발병 후 2차 뇌경색 발병일까지는 의사 전달을 할 수는 있으나 건망증이 심하고 기억력이 저하된 상태였고, 식사를 할 때 손과 팔을 천천히 움직여 식사하였으며, 보행 시 다리를 절면서 천천히 보행하였고, 1차 뇌경색 치료 종결 후 자택에서 지내면서 병원 치료를 받지는 아니하였으나 뇌경색 예방약을 매일 복용하였고, 침술사를 찾아 침을 맞기도 하였다.마) 망인은 2차 뇌경색으로 치료받는 동안에는 의사전달이 가능한 상태였고, 손, 발에 떨림 증상이 있었으며, 다리는 많이 절면서 혼자 천천히 보행하는 수준으로 1차 뇌경색 이후에 비하여 많이 악화된 상태였다.바) 망인은 2차 뇌경색으로 치료 중이던 2004. 11. 28. 취침 중 혼수상태에 빠지게 되었고, 중환자실로 옮겨 치료를 받던 중 2004. 12. 18. 13:35경 사망하였다. 망인에 대한 2004. 11. 29.자 뇌 MRI 촬영결과 당시 망인에게는 소뇌부위에 뇌경색이 발병한 것으로 나타났다.사) 망인은 생략으로 사망 당시 60세 남짓이었다.2) 의학적 소견가) 망인 주치의(○○○○병원)· 2004. 11. 28.경 급작스런 의식혼수 상태로 나빠져 시행한 MRI상 소뇌부 양측으로 뇌경색이 진단되었고, 뇌간부 바로 뒤에 위치하고 있어 뇌부종이 진행시에 뇌간부 압박으로 인한 호흡정지 등 뇌간부 기능악화가 예견된다.· 1차 뇌경색 이후 본원에 입원하면서 2차례의 뇌경색이 왔고, 특히 소뇌부 양측으로 온 뇌경색으로 인해 소뇌부종이 심해져 뇌간부를 압박하고 이에 따라 뇌간부 기능이 저하되어 자발적 호흡능력상실, 심혈관계 기능저하로 이어졌다고 사료된다. 또한 폐부종이 오면서 신체적인 장기기능(특히 호흡)이 악화되어 사망에 이르렀다고 판단된다.나) 피고 자문의(1) 지사 자문의 1.기 승인 산재상병은 좌측 중뇌동맥부 뇌경색, 우측 측두부 급성 뇌경색, 간질발작이나 기승인된 두 차례의 뇌경색으로 보아 뇌경색을 유발할 기존 요인이 내재된 것으로 볼 수 있고, 기존 질환으로 갑상선 기능항진증이 확인된다. 이번 사망의 원인은 기 승인된 좌 중뇌동맥부 뇌경색, 우측 측두부 뇌경색으로 사망한 것은 아니고, 2004. 11. 29. 뇌 MRI상 소뇌경색 확인되고 이로 인한 사망으로서 이는 요양 중 발생한 뇌경색인바 업무와 인과관계 없고, 기존 내재된 요인의 자연발생적 속발증으로 사망한 것으로 본다. 입원 중의 투약과도 무관하다.(2) 지사 자문의 2.재요양승인상병과 사망 원인간에 상당인과관계 여부에서 업무기인이 아니고 기존질환의 속발로 인한 소뇌경색 및 부종으로 사망한 것으로 판단되기에 인과관계가 없다.(3) 지사 자문의 3.환자의 직접 사망의 원인도 담당의사 소견서에 의하면 소뇌경색에 의한 뇌간압박으로 추정하고 있다. 소뇌경색은 기존 승인상병이 아니고, 3회에 걸쳐 여러 부위에 뇌경색이 발병한 것으로 보아 환자는 기존 뇌혈관 질환이 호발할 수 있는 조건이 있다고 보겠다. 기존 상병이 아닌 소뇌경색에 의한 사망으로 볼 수 있으므로 인과관계가 있다고 보기에는 어렵다고 하겠다.(4) 지사 자문의 4.요양병원 소견회신에 의하면, 소뇌경색의 발생으로 급작스럽게 악화되어 뇌부종으로 사망에 이른 것으로 사료되는바, 최초 승인상병과는 무관한 부위의 질환으로 업무재해로 인한 발생가능성이 없을 것으로 사료된다.(5) 지사 자문의 5.사망에 이르게 한 뇌경색은 소뇌부에 발생한 것으로 판단되어 이는 요양승인 상병과의 관련 가능성이 낮은 것으로 판단된다.(6) 본부 자문의 1.망인은 1995. 12. 30. 업무상 재해로 뇌경색 발생하여 요양하다 1997. 10. 31. 치료종결하면서 장해 5급 판정을 받았고, 2004. 1. 25. 뇌경색에 대하여 재요양 승인받고 치료 중 2004. 11. 28. 갑작스럽게 혼수상태로 빠지면서 상태 악화되다가 결국 사망한 경우이다. 그러나 주치의 소견상 사망으로 빠지게 된 원인은 과거 승인 뇌경색부위가 아닌 소뇌부에 발생한 급성 뇌경색이고, 이것이 악화되면서 숨골을 압박하게 되어 사망까지 이르게 된 경우이다. 소뇌부 뇌경색은 과거 승인재해와 무관하게 망인에게 내재하던 뇌혈관의 동맥경화로 인하여 자연발생적으로 초래된 것으로 판단되고, 승인 재해와 무관하게 새로이 발생한 소뇌부 뇌경색으로 인한 사망이기에 부지급이 타당하다.(7) 본부 자문의 2.망인의 자료를 참고할 때 망인은 좌측 중대뇌동맥부위의 뇌경색 및 우측 측두부 뇌경색으로 요양중인 환자로 2004. 11. 28. 갑작스런 혼수상태에 빠진 후 이 당시 촬영한 뇌 MRI상 중증뇌경색 소견이 있었으며, 결국 이때 발병한 뇌경색으로 사망하였다고 판단된다. 따라서 사망의 원인으로 판단되는 소뇌 뇌경색은 기승인상병과는 관련이 없는 새로운 개인질환으로 사료된다.다) 감정의(1) ○○대학교 의과대학 법의학교실 교수 소외2, 조교수 소외3(가) 2008. 5. 13.자 사실조회결과· 뇌졸중은 뇌혈류 이상에 의해, 뇌에 혈류 공급이 부족하여 유발되는 갑작스런 이상으로 ① 뇌혈관이 막혀서 발생하는 '허혈성 뇌혈관병'과 ② 뇌혈관이 파열되어 발생하는 '출혈성 뇌혈관병'으로 크게 구분할 수 있다. 망인의 상병은 허혈 뇌혈관병으로 이는 뇌혈관 질환의 대부분을 차지하고, 대표적인 원인으로서는 뇌혈관 동맥 경화증과 뇌색전증이 있으며, 특히 뇌색전증의 경우는 심장병을 동반하였는지를 확인해야 하는 것으로 알려져 있다.· 망인에게 제2차 상병명인 '뇌경색 후유상태(좌측 중뇌동맥부), 급성 뇌경색(우측 측두부), 간질발작'이 발생한 때는 처음 발병 후 약 7년이 지난 뒤다. 일반적으로 뇌경색증 치료 후 2년 뒤에 다시 발생한 뇌경색은 대부분 죽상경화동맥의 진행에 의한 것으로 알려져 있는데 이에 재요양을 승인하였다면 이는 뇌경색을 유발하는 원인(고혈압, 흡연 등의 혈관의 동맥경화 유발원인을 포함한 위험인자)에 대해 업무관련성을 인정한 것으로 본다.따라서 이후 소뇌의 급성 뇌경색이 발생하여 그 합병증으로 뇌부종이 생겨 호흡중추가 있는 뇌줄기(뇌간) 압박으로 사망한 것으로 본다면, 소뇌경색을 유발하는 원인도 2004. 1. 발생하여 인정한 오른쪽 관자엽(측두엽)에 발생한 뇌경색과 같은 원인으로 볼 수 있어 재요양 승인과 같은 기준을 적용해야 한다고 판단한다. 이는 2004. 1. 26. 촬영한 뇌자기공명영상에서 오른쪽 소뇌에 이미 작은 혈관이 막혀 발생하는 경색인 열공 중풍이 있었다는 점에서 더욱 그러하다.다만 1995년의 뇌경색증과 2004. 1.의 제2차 뇌경색증에 업무관련성이 있는지 여부 또는 그 판단의 적절성 여부는 판단하지 않는다.· 망인의 소뇌에 생긴 경색은 일반적인 허혈성 뇌졸중의 원인과 같다. 망인에게 발생한 소뇌경색은 다른 제2차에 발생한 뇌경색에 의해 발생한 것이 아니라 제1차 및 제2차 뇌경색을 유발한 원인에 의해 생긴 것으로 보는 것이 합리적이다. 특히 망인에 대한 의무기록지를 살피면 심방잔떨림(심방세동) 등 뇌경색 유발 원인이 될 수 있는 상병이 기술되었다.· 대부분의 소뇌경색은 심장, 혈관 등에서 발생한 색전, 혈전에 의해 발생하나 외부적인 원인 즉 감염, 약물, 머리의 외상 등에 의해 소뇌에 혈류를 공급하는 혈관의 손상에 의해서도 발생할 수 있다.· 일반적으로 뇌경색 후 약 10%의 사람이 발병 이전의 상태로 되고, 25%에서 대부분의 기능을 회복한다. 약 40%에서는 중등도에서 심한 정도의 기능 장애를 가지며 약 20%는 치료 중 사망하게 된다. 사망률은 노년층에서는 더 올라가게 된다. 소뇌경색의 경우는 외국의 논문을 살피면 환자의 약 23%가 발병 초기에 사망한 것으로 보고되었다. 이는 발병 후 치료 초기 사망률로 소뇌 경색의 크기, 환자의 기왕 심장병 여부 및 의식에 따라 다양하게 나타날 수 있으며 망인과 같이 다른 뇌경색, 심방잔떨림, 폐 등의 다른 질환을 가지고 있는 구체적 경우에 적용하기는 곤란하다.(나) 2008. 8. 8.자 사실조회결과· 열공중풍이란 주로 소뇌, 바닥핵(기저핵), 다리뇌(교뇌), 속섬유막 앞다리(내포 전각) 등의 혈관 중 직경 5㎜이하의 작은 혈관(관통세동맥)이 막힘으로써 발생하는 경색증이다. 열공중풍의 발생은 일반적으로 조절되지 않는 고혈압 또는 당뇨 등의 심혈관계 질환이 있을 때 흔히 발생한다. 열공중풍의 예후는 다른 큰 혈관의 막힘에 의한 일반적인 중풍에 비해 매우 좋은 것으로 알려져 있다.이전 사실조회서에서 언급한 열공중풍의 의의는 열공중풍이 악화되어 소뇌경색이 발생하였다는 취지가 아니라 열공중풍과 뇌경색은 발병 원인이나 위험요인을 공유하는 것이 많다는 의미이다. 즉 2004. 1. 발생하여 인정한 오른쪽 관자엽(측두엽)에 발생한 뇌경색과 2004. 1. 26. 촬영한 뇌자기공명영상에서 오른쪽 소뇌에 이미 작은 혈관이 막혀 발생하는 경색인 열공중풍이 있었다는 점에서 뇌경색을 유발하는 일반적인 원인(고혈압, 흡연, 심방세동 등의 혈관의 동맥경화 유발원인을 포함한 위험인자)이 망인에게 있으며 이러한 위험인자에 의해 소뇌경색이 발생한 것으로 봐야 한다.· 심방잔떨림(심방세동)은 심방 활동이 원활하게 조정되지 않아서 심방의 기능에 장애가 발생하여 생기는 부정맥이다. 심방잔떨림의 증상은 심장 박동수가 빨라지며 가슴두근거림 등이 동반되고 가슴 통증 등을 느낄 수 있으며 숨이 차거나 폐에 부종이 발생할 수 있다. 일반적으로 심방잔떨림은 혈액응고를 촉진시켜 일과성 허혈성 발작 등을 포함하는 뇌졸중의 발생빈도가 높다. 심방잔떨림이 뇌혈관의 폐쇄에 의한 뇌경색의 원인이 될 수 있는 것은 의학적으로 잘 알려져 있는 사실이다. 따라서 심방잔떨림 한자에서 예후에 있어 가장 중요한 것은 혈액응고 체계 이상에 의한 뇌경색, 심장기능 상실의 발생이다. 미국의사협회의 심방잔떨림 가이드라인에 따르면 심장의 판막과 관계없는 원인으로 심방잔떨림이 있는 사람은 매년 뇌경색이 발생하는 빈도가 약 5%인데, 이는 정상인보다 발생률이 2~7배나 높은 비율이다.· 망인의 소뇌경색은 이전에 발생한 두 번의 뇌경색에 의해 발생한 것이 아니라 제1차 및 제2차 뇌경색을 유발한 원인과 같은 원인으로 생긴 것으로 보는 것이 합리적이다. 특히 망인의 의무기록지에는 심방잔떨림 등 뇌경색 유발 원인이 될 수 있는 상병이 기술되어 있다.(2) ○○대학교병원 신경외과 의사 소외4· 망인에게 발생한 1차, 2차 뇌경색이 세번째 발생한 소뇌경색의 원인이 아니다.이전 두 차례의 뇌경색이 없었더라도 세번째 발생한 소뇌경색의 발생가능성은 충분하다.· 망인의 경우처럼 뇌경색이 서로 다른 부위에서 발생하는 경우는 흔하다.· 망인의 경우처럼 뇌경색이 서로 다른 부위에서 발생하는 원인은 망인이 처음부터 갖고 있던 심장의 부정맥의 일종인 심방세동이다. 이 경우 서로 다른 부위에 여러차례 뇌경색이 발생할 수 있다. 특히 세 번째 소뇌경색의 경우 왼쪽과 오른쪽의 소뇌 두 군데에 동시에 경색이 발생한 것이 높은 가능성을 시사한다. 두 번째 가능성으로는 여러 군데 뇌혈관에 동맥경화가 산재해 있을 경우 여러 부위에 뇌경색이 발생할 수 있다.· 망인의 경우 뇌경색이 재발하였다고 표현하는 것은 동일 부위가 아닌 다른 부위에 뇌경색이 또 발생하였다는 의미에 지나지 않는다.· 의료기록상 의료진은 망인이 입원할 때부터 심방세동이 있다는 사실을 알고 그에 대한 약물투여를 통해 혈액응고수치를 측정한 사실이 관찰되며 적절한 치료를 한 것으로 추정 된다.· 입원치료가 소뇌경색을 유발할 스트레스로 작용하였다고 볼 수 없다. 오히려 약물 투여를 통해 소뇌경색을 유발할 위험성을 줄이고 있었다고 판단된다. 문제는 적절한 치료에도 뇌경색 발생을 100% 예방할 수 없다는 것이다. 망인의 소뇌경색 발생 원인은 심방세동일 가능성이 높다.· 망인의 경우 이전 뇌경색이 없었더라도 소뇌경색이 발생할 가능성이 높다. 일상생활 속에서 충분히 뇌경색이 일어날 수 있다.· ○○○○병원에서 입원 최초 기록에 의하면 1995년 이후 ○병원에서 10년간 투약해왔다는 과거력에 대한 기록이 보인다. 이 기록은 의료진이 망인의 가족들에게서 들은 것을 기록한 것으로 추정되며, 자세한 투약 내용과 기타 생활 습관 등에 대해서는 알 수 없다. 다시 말해 이전의 치료 내역과 망인이 건강관리를 잘하였는지 여부에 대한 객관적인 확인은 불가능하다.· 망인의 소뇌경색의 발병원인은 이전에 발생한 뇌경색이 아니다. 가장 높은 것은 함께 가지고 있던 심장의 심방세동이다. 두 번째 가능성은 산재해 있던 뇌혈관 동맥경화 등이다. 안타깝게도 아직 현대의학은 심방세동이나 동맥경화에 대한 뇌경색 유발 위험을 감소시킬 수는 있지만 없앨 수는 없다.[인정근거: 갑 제7, 8, 9호증, 을 제2 내지 8호증(가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 한국배상의학회장에 대한 각 사실조회결과, 당심 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과]다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상의 재해'가 인정되기 위하여는 당해 질병이나 부상 등이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 그 인과관계는 이를 주장하는 자가 입증하여야 한다.2) 앞서 본 인정사실을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 피고는 망인의 1차 뇌경색과 2차 뇌경색을 업무상 재해로 인정하여 요양을 승인하였던 점, 망인의 1차 뇌경색은 좌측 중뇌동맥부에 발생하였고, 이에 대한 치료 종결 후 6년 3개월 정도 경과한 시점에 2차 뇌경색이 우측 측두부에 발생하였고, 그로부터 10개월 정도 경과한 후에 소뇌경색이 발생 하였는바, 망인의 소뇌 부위에 발생한 뇌경색의 발생 원인과 1차 및 2차 뇌경색의 발병 원인이 동일하다는 의학적 소견이 제시된 점, 2차 뇌경색에 대한 치료가 계속되던 중 망인의 소뇌경색이 발생한 점이 있기는 하지만, 1차, 2차 뇌경색으로 인하여 소뇌경색이 발생한 것이 아니라는 데에 의학적 소견이 일치하고 있는 점, 법원의 촉탁에 의한 감정의들은 망인에게 발생한 1차, 2차 뇌경색과 3차로 발생한 소뇌경색의 발생원인은 망인이 가지고 있던 심방세동일 가능성이 높다는 의견을 제시하고 있으며, 진료기록감정의는 두 번째 원인으로 동맥경화를 들고 있는 점, 피고의 자문의들도 동맥경화 등 망인에게 있던 내재적 요인으로 소뇌경색이 발생하였다는 의견을 제시하고 있는 점, 망인의 2차 뇌경색에 대한 입원치료 과정에서 심방세동 등 뇌경색 유발인자에 대한 치료가 이루어졌으므로 망인에 대한 입원치료가 망인의 소뇌경색을 유발한 것으로 보기 어려운 점, 망인의 소뇌경색 발생원인으로 보이는 심방세동이 업무수행에 따라 발생되거나 악화된 것이라는 사실을 인정할 아무런 증거가 없는 점 등을 함께 고려해 보면, 망인의 소뇌경색이나 사망이 업무상의 사유로 인하여 발생하였다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 피고의 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2