재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누19517,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 10. 15. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○○ 소속 근로자로, 2002. 12. 4. 관상동맥협착에 의한 '급성심근경색'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)이 발병하여 피고로부터 요양승인을 받아 ○○○○병원에서 1차 풍선확장술 및 스텐트삽입술을, 2003. 6.경 ○○○○○○병원에서 스텐트 삽입부위 90% 재협착으로 2차 풍선확장술 및 혈전제거술을 시행하였다. 이후 원고는 2005. 1. 5. '심장성부정맥', 2005. 11. 18. '협심증'(이하 위 2가지 상병을 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 피고로부터 추가로 요양승인을 받아 2006. 12. 31. 치료를 종결하였다.나. 원고는 2008. 9. 24. 피고에게 '좌전하행지 근위부 70% 협착병변'(이하 '이 사건 재요양신청상병'이라 한다)에 대하여 재요양을 신청하였다. 이에 피고는 2008. 10. 15. 원고에게 이 사건 재요양신청상병은 당초상병과 무관하고 고혈압, 고지혈증 등 개인의 내재적인 소인이 주된 원인이 되어 연령증가에 따라 서서히 만성적으로 진행되어 발병한 것이라는 이유로 재요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장2002년 최초 발병된 급성심근경색증에 의한 관상동맥 스텐트 삽입수술시의 협착부위 및 2005년 심근경색증에 의한 협심증, 심장성부정맥 부위와 이 사건 재요양신청상병의 관상동맥 협착 부위는 모두 동일 부위에서 진행된 것이고, 주치의는 관상동맥 중재술에서 스텐트 변연부위에서 발생되는 협착은 스텐트 재협착의 범주에 포함되는 것으로 간주되므로 근위부병변의 발생은 기존 중간부 스텐트의 재협착 범위에 속한다고 보아야 하며, 나아가 기존 중간 부위 스텐트는 지속적인 재협착 소견을 보여 재시술을 반복했던 병변이라 2005년 추적 조영술에서 근위부에 동맥 경화성 병변이 없었다고 단정할 근거가 없다는 의학적 소견을 밝히고 있는 점에 비추어 보면, 이 사건 재요양 신청상병은 당초상병과 상당인과관계에 있다고 보인다. 또한 원고는 2008. 10. 15. 재입원하여 관상동맥확장을 위한 스텐트 삽입수술을 받고 현재 계속적인 외래진료와 추가검사를 기다리고 있는 상태로 치료종결 당시보다 매우 악화된 상태에 있다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제2 내지 4, 6호증의 각 기재에 의하면, 주치의(○○○대학교○○병원)는 2005년 시행한 추적 조영술 검사에서 스텐트 내의 유의한 협착 소견은 관찰되지 않았으나 좌전하행지 원위부 협착은 진행하였고, 근위부 협착은 중간 부위 기존 스텐트의 근위부 변연에서 기인한 협착(근위부 5mlll 이내)으로 사료되어 기존 스텐트와 중첩하여 새로운 스텐트를 시행하였으며, 관상동맥 중재술에서 스텐트 변연부에서 발생되는 협착은 스텐트 재협착의 범주에 포함되는 것으로 간주되므로 근위 부병변의 발생은 기존 중간부 스텐트의 재협착 범위에 속한다고 보아야 하고, 나아가 기존 중간 부위 스텐트는 지속적인 재협착 소견을 보여 재시술을 반복했던 병변이라 2005년 추적 조영술에서 근위부에 동맥 경화성 병변이 없었다고 단정할 근거가 없다는 의학적 소견을 밝히고 있는 사실은 인정된다.그러나 갑 제2, 5호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 사실조회결과(○○○○○○공단 ○○지사장, ○○○○○○병원장, ○○○대학교○○병원장), 진료기록감정촉탁결과(○○○대학교병원장)에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 1) 원고는 이 사건 재요양신청상병의 위험인자인 고혈압, 고지혈증 등을 지니고 있었고 위 재요양신청상병은 오랜 시간동안 서서히 진행된 것인 점, 2) 2003년 이 사건 최초 상병으로 인한 2차 풍선확장술을 시행한 주치의(○○○○○○병원)는 위 최초상병은 동맥경화와 지속적인 흡연으로 인하여 발생하였고 부친에게 심장마비의 가족력이 있었다고 하고 있는 점, 3) 피고측 자문의는 ① 이 사건 재요양신청상병은 2002. 12.에는 발견되지 않았던 병변으로 업무와는 인과관계를 찾기 어렵고 고혈압, 스트레스, 생활습관(흡연) 등에 의해 서서히 진행된 것으로 보인다거나, ② 이 사건 재요양신청상병은 2002년 요양 당시의 원발부위와는 무관하거나 동반했던 동반병변이어서 업무와는 직접적인 인과관계가 존재하지 않고 원고의 동맥경화적 소인과 더 연관성이 강한 병변이라고 하고 있는 점, 4) 감정의(○○○대학교병원)는 원고는 2002년 12월 좌전하행지 중간 부위 급성 폐쇄로 급성심근경색증이 생겨 그물망을 삽입하였고, 2003년 6월 재협착이 생겨 풍선확장술을 시행하였으며, 2005년 8월 8일 시행한 관상동맥조영술상 좌전하행지 중간부 이전에 그물망 삽입 및 풍선 확장한 부위는 20-30% 협착 소견 있으며, 좌전하행지 근위부에도 20-30% 협착병변이 보였고, 원위부에도 이전과 같이 70-80% 협착소견이 보였으며, 2008년 10월 16일 관상동맥 조영술 소견에서 근위부에 99% 협착, 중간부위 그물망 내 60% 재협착, 원위부에 80% 협착소견이 보여 약물용출 그물망 3개를 시술하였다고 전제한 후, 관상동맥의 근위부 병변이나 이전에 심근경색이 생겨 그물망을 삽입한 병변이나 원위부 병변 모두 동일한 발생기전인 죽상경화증에 의해 생겼으므로(재협착 발생은 죽상경화증과 기전이 다름) 상호 연관관계는 있으나 2008년에 생긴 근위부 병변이 이전의 심근경색이 발생한 중간부위 병변에 의해 또는 연관되어 생긴 병변으로 볼 수 없다고 하면서, ① 그 근거로 그물망 시술 후 그물망 내 또는 변연부에서 재협착이 생길 수 있으나 그물망 시술 후 6개월 내지 1년 이내에 발생하는 경우가 대부분이며 원고의 경우처럼 2003년, 2005년 조영술 시 근위부에 의미있는 협착소견이 보이지 않다가 5년 후 병변이 생기는 경우는 변연부 재협착 병변이라기보다 당시 조영술상 잘 보이지 않던 기존의 죽상경화증(또는 경화반)이 진행된 새로운 병변으로 보아야 하며, ② 2008년 10월의 관상동맥조영술상 근위부 병변은 그물망을 삽입한 변연부에만 병변이 있는 것이 아니라 더 위쪽인 좌전하행지 입구부터 아래쪽으로 병변이 길게 있으며, 근위부 병변 중 제일 심한 협착이 있는 부위도 그물망 변연부와 거리가 있어 이전에 그물망 시술한 중간 부위 병변의 연속이라기보다는 근위부에 기존에 있던 경미한 죽상경화증의 진행에 의해 생긴 새로운 병변으로 보는 것이 타당하다는 것을 들고 있는 점, 5) 원고는 죽상동맥경화증에 대하여 피고에게 추가상병을 신청하였으나, 피고는 위 추가상병에 대한 요양을 불승인하였던 점 등에 비추어 보면, 위에서 인정한 주치의의 의학적 소견만으로는 이 사건 재요양신청상병이 업무로 인하여 발병한 것이라거나, 당초의 상병(이 사건 최초상병 및 추가상병)과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1