요양급여불승인처분취소청구의소

【연관판결】서울고등법원,2010누11124,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 4. 16. 원고에 대하여 한 후유증상서비스카드발급신청에 대한 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 기본적 사실관계가. 처분의 경위(1) 원고는 2000. 6. 12. 업무상 재해로 '외상성 지주막하출혈, 급성경막하출혈, 급성 경막외혈종, 좌측시신경손상(의증) 등'으로 피고로부터 요양승인을 받아 2001. 2. 6. 치료를 종결하였다.(2) 이후 원고는 2001. 2. 27.부터 '두부외상에 따른 후유증상'에 대한 진료를 받아오고 있다. 또한 2001. 2. 27.부터 2007. 2. 6.까지 '눈의 외상에 따른 후유증상'에 대한 진료를 받았다.(3) 원고는 2009. 3. 26. 피고에 대하여 다시 시신경 손상 등을 이유로 안과 관련 후유증상(이하 '이 사건 후유증상'이라 한다)에 대하여 진료의 연장을 신청하였다. 이에 피고는 2009. 4. 16. 원고에게 이 사건 후유증상은 피고의〈후유증상관리업무처리규정〉 제3조 제1항이 정한 후유증상에 해당하지 않는다는 이유로 이 사건 후유증상에 대한 진료를 거부하는 취지로 후유증상서비스카드발급신청에 대한 거부처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).나. 피고의 〈후유증상관리업무처리규정〉(1) 산업재해보상보험법(2010. 1. 27. 법률 제9988호로 개정되기 전의 것, 이하 '산재보상법'이라 한다) 제77조는 「공단은 제51조에 따른 재요양의 요건에는 해당하지 아니하지만 그 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유된 후에 후유증상이 발생하였거나 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 필요한 조치를 받도록 할 수 있다.」라고 후유증상 진료제도에 관한 개괄적인 규정을 하고 있을 뿐 그 구체적인 내용에 대하여 산재보상법 시행령 및 그 시행규칙에 아무런 규정도 정하지 않고 있다.이에 피고는 후유증상의 진료 대상이 되는 후유증상, 그 대상의 인정기준 및 후유증상별 진료인정기준, 진료기간 등 후유증상 진료에 필요한 구체적인 사항을 정한 〈후유증상관리업무처리규정〉을 마련하여 그 기준에 따라 업무를 처리하고 있다.(2) 관련 내용(가) 후유증상은〈후유증상관리업무처리규정〉제3조 제1항 각 호 및 [별표 1]에 해당하나 재요양 대상에 해당하지 않은 증상이다. 피고는 직권 또는 신청에 의해 후유 증상이 있는 산재장해자 중 후유증상 대상자(후유증상관리 진료대상자)를 결정한다.(나) 피고는 후유증상 대상자에게 장해등급, 후유증상, 지정의료기관, 유효기간 등이 기재된 후유증상서비스카드를 발급한다.(다) 피고가 직권으로 후유증상 대상자로 선정하지 않은 산재장해자가 후유증상 관리를 받고자 하는 경우에는 후유증상서비스카드 발급 신청서를 제출(후유증상 대상자가 진료기간을 연장하고자 하는 경우 : 재발급 신청)하여야 한다.(라) [별표 1] 후유증상관리를 위한 진료인정기준별지 기재와 같다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장업무상 재해로 원고에게 이 사건 후유증상이 남아 있음에도 〈후유증상관리업무처리 규정〉에 따라 후유증상으로 인정되지 않는다고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 피고는 산재보상법 제77조에 따른 구체적인 업무처리를 위해 후유증상 진료제도를 마련한 취지, 진료비용 및 사업예산, 우리나라 산업재해 환자의 복지수준 등을 종합적으로 고려하여〈후유증상관리업무처리규정〉에 그 진료대상이 되는 후유증상, 그 대상 인정기준 및 후유증상별 진료인정기준, 진료기간 등을 규정하였다고 보이며, 달리 위 처리규정에 규정된 후유증상 처리기준의 설정 등이 객관적이고 합리적이지 않거나 타당하지 않다는 사정을 인정할 아무런 증거는 없다. 그러므로 비록 〈후유증상관리업무처리규정〉이 피고의 내부 사무처리준칙에 해당하여 법규로서의 대외적인 구속력은 없다고 해도 위 처리규정에 나타난 피고의 의사와 처리기준은 가능한 한 존중되어야 한다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제3, 4호증의 각 기재만으로는 이 사건 후유증상이 눈의 후유증상과 관련하여〈후유증상관리업무처리규정〉이 정한 요건에 해당한다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적 법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1