요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누38140,2심-대법원,2012두15142,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 6. 4. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다) ○○○지점에서 자동차 판매업무를 담당하던 중 2009. 1. 20. 06:00경 집에서 쓰러져 병원으로 후송되어 '뇌내출혈, 고혈압, 폐렴'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받았으며, 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당된다는 이유로 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 2009. 6. 4. 원고의 위 요양급여신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 10호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장소외 회사는 1998년경부터 직영노동자들의 수를 절반으로 줄이고 그만큼 별도의 외부 대리점을 양성하는 구조조정을 하였고, 대리점 사원들의 임의적인 가격할인으로 원고와 같은 소외 회사 직영점의 자동차 판매사원들은 많은 어려움을 겪었다.원고는 퇴근 이후 및 휴일에도 자동차 판매 및 고객관리를 위해 일하는 등 과로하였고, 2009년 1월에는 판매실적이 없어 2009. 1. 19. 저녁 팀장에게 질책을 당하는 등 많은 스트레스를 받았다.따라서, 이 사건 상병은 원고의 업무상 과로, 스트레스로 발병한 것이고, 그와 달리 보고한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 업무 내용 및 건강상태(가) 원고는 1996. 5. 27. 소외 회사에 입사하였고, 이 사건 상병 발병 당시 ○○○지점에서 영업직 대리로 자동차 판매를 담당하고 있었다.(나) 원고의 근무시간은 08:30부터 17:30까지였고, 주 5일 근무하였으며, 한 달에 2번 정도 당직근무를 하였다.(다) 원고의 임금은 고정급과 판매실적에 연동되는 변동급으로 구성되었는데, 원고의 2008년 총 급여 54,666,506원 중 변동급(판매수당, 판매보조금 및 시간외유급)은 6,895,914원이었다.(라) 원고의 2008년 판매실적은 17대였고, ○○○지점 직원들의 월평균 판매대수는 3.3대였으며, 위 지점에서 원고의 판매순위는 직원 25명 중에서 18번째였다. 원고는 2009년에는 이 사건 상병의 발병일까지 판매실적이 없었는데, 1월말까지 ○○○지점 직원 중 판매실적이 없는 직원이 7명 있었고, 원고가 지점장으로부터 판매실적에 대해 질책을 받은 적은 없다.(마) 소외 회사 ○○○지점에서는 판매사원을 5명 단위로 묶어 5개 팀을 구성하였는데, 팀장에 대하여는 월 4만 원의 수당이 지급되는 이외에 결재권이나 인사권 등 특별한 권한이나 인센티브가 부여되지 않았고, 팀 단위 목표가 있기는 했지만 이를 달성했다고 보너스를 주거나 달성하지 못하였다고 불이익을 주지는 않았다.(바) 2008. 11. 11.자 건강검진에서 원고의 신장은 166cm, 체중 87kg, 혈압 160/100mmHg, 요잠혈 양성(+1), 총콜레스테를 270mg/dL였고, 당시 작성된 문진내역에 의하면, 원고는 일주일에 1, 2회 소주 1병반 정도를 마시고, 20-29년 동안 담배를 피웠으며, 현재도 한갑 이상 두갑 미만의 담배를 피운다고 기록되어 있다. 건강보험 요양급여내역에 원고가 고혈압에 대하여 의료기관에서 진료를 받은 기록은 없다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의(○○대 의대 부속병원)원고의 현 상병은 뇌출혈이고, 스트레스와 육체적 피로가 원인이 될 수 있으나 상관관계는 증명할 수 없음. 치료받은 기록이 없어 발병 이전의 고혈압 여부는 판단할 수 없고 고혈압이 뇌출혈의 주요 원인임은 사실임.(나) 피고 자문의들- 재해경위에서 직업은 자동차 판매업으로 작업 자체에 대한 업무상 과로의 증거는 없는 상태임. 스트레스 부분에서 자동차 외판업의 특성상 어느 정도 스트레스는 항시 존재한다고 사료되며 특히 증상 발현일을 중심으로 그달 들어 3대의 판매가 성사 직전에 중지되는 등 스트레스의 존재는 인정됨. 그러나 이러한 스트레스는 갑작스러운 것이 아니며 항상 갖고 있는 스트레스임. 피재자의 체중, 키 그 외 신검상 내용은 과체중에 고혈압, 고지혈증, 당뇨 등이 있었으며 치료 또한 받지 않은 상태임. 이러한 질환은 뇌출혈의 원인질환임. 따라서 금번 출혈은 이러한 상병의 자연경과에 따른 합병증으로 판단되며 특히 업무수행성이 없는 점 등은 이를 업무상 재해로 판단함에 무리가 있음.- 재해경위, 진료기록부, 건강검진소견 및 수진내역을 확인한 바, 과체중, 비만, 고지혈증 및 고혈압과 당뇨증으로 인한 뇌간부출혈로 진단되고, 흉부 Ⅹ-선 소견상 심한 좌심실확대, 간부종, 복수 및 폐부종 소견으로 심부전이 추정되며, 과거 수진내역상 상기 지병인 고혈압 및 당뇨증에 대한 관리 및 치료를 하지 않았으므로, 이는 업무상 과로 또는 스트레스보다 지병의 자연경과적 악화로 발생한 것으로 판단됨.(다) 진료기록감정의(○○대학교병원)원고와 같은 자발성 뇌출혈의 가장 흔한 원인은 고혈압이다. 원고는 고혈압, 고지혈증을 진단받았다고 하나 치료받은 과거력은 없다. 치료하지 않은 고혈압으로 인한 자연진행으로 뇌출혈이 발생할 수 있으나, 과로나 스트레스가 환자의 급격한 생리변화를 야기했다면 기존 질환과 무관하게 뇌출혈이 발병할 가능성을 배제할 수 없다. 뇌출혈의 가장 유력한 발생원인은 고혈압이라고 판단한다.원고가 수행한 업무와 업무수행 중 받는 스트레스가 급격한 생리적 변화를 초해하여 뇌실질내출혈을 발병시킬 만한 것인지를 진료기록상으로는 감정이 불가능함.[인정근거] 갑 제7, 8, 13호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 소외 회사, ○○대학교 의과대학 부속병원장에 대한 각 사실조회결과다. 판단이 사건 상병이 원고의 업무상 과로, 스트레스로 인하여 발병한 것인지에 관하여 살피건대, 앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 자동차 판매 영업직의 특성상 판매실적에 대한 부담은 있었을 것으로 보이나, 원고가 소외 회사에 입사한 지 10여 년이 지나 그 업무에 충분히 적응하였을 것으로 보이고, 이 사건 상병의 발병일 무렵 업무의 내용이나 양에 특별한 변화가 없었던 점, ② 원고의 급여 대부분이 판매실적과 상관 없는 고정급이고, 지점장의 판매실적에 대한 질책도 없는 등 판매실적에 대한 부담은 비교적 크지 않았을 것으로 보이는 점, ③ 원고가 2009년 1월 19일까지 판매실적이 없었다고는 하나, 2009년 1월 판매실적이 전혀 없는 직원도 여러 명 있어 그로 인하여 원고가 심하게 스트레스를 받았다고 보기 어려운 점, ④ 원고가 판매실적이 없어 팀장으로부터 심하게 질책을 받았다고 주장하나, 앞서 본 바와 같은 팀장의 역할에 비추어 보면, 팀장이 원고를 심하게 질책하였고, 원고가 그로 인하여 극심한 스트레스를 받았다고는 믿기 어려운 점, ⑤ 원고에게 평소 고혈압, 고지혈증 등 뇌출혈의 위험인자가 있었음에도 원고가 그에 대한 진료를 받지 않고, 흡연, 음주를 계속하는 등 건강관리를 소홀히 한 점 등을 종합하면, 앞서 본 각 증거들 및 갑 제3 내지 6, 9, 11, 12, 14, 15호증의 각 기재만으로는 원고의 업무상 과로, 스트레스로 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 상병은 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니하여 업무상 재해에 해당한다고 할 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1