진료계획일부불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누24090,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 3. 6. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○건설에서 미장공으로 근무하던 중 2008. 11. 20. 서울 이하생략 소재 oooo~oo역 출입구 및 환기구 이설공사장에서 작업 도중 사무리 통에 뒤통수, 목, 어깨, 팔꿈치를 맞는 업무상 재해를 당하여 피고로부터 '두부 좌상, 우 견관절부 염좌, 우 주관절부 염좌, 경추부 염좌, 다발성 좌상'(이하, '이 사건 상병' 이라고 한다)에 대한 요양승인을 받고 2008. 11. 21.부터 2009. 2. 20.까지 요양하였다.나. 원고는 2009. 2. 19. 피고에게 경추부 염좌로 인한 척수신경손상 및 상지신경압박에 의한 통증이 있어 약물치료를 요한다는 이유로 추가 치료기간을 2009. 2. 21.부터 2009. 5. 20.까지로 하여 진료계획 승인신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는 2009. 3. 6. 현재 이 사건 상병에 대하여 충분한 치료를 받아 그 증상이 고정되었으므로 2009. 3. 31.까지만 요양을 승인하고 나머지 기간에 대한 신청은 불승인하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1, 2, 4호증, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 경추부 염좌로 인한 경부통증 및 상지방사통이 있어 치료를 해야하므로 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실(의학적 소견)(1) 주치의(○○대학교 ○○○○병원)- 경추염좌로 인한 척수신경손상 및 상지신경압박에 의한 통증 있어 2009. 2. 21.부터 2009. 5. 20.까지 약물 치료 필요함(2009. 2. 19. 진료계획서).- 진단명 '경추골원판 전위', 원고는 위 진단명으로 본원에서 보존적인 치료(약물치료 및 물리치료)를 시행중인 환자로 지속적인 목통증, 양 상지 방사통 지속되어 수술적 치료를 포함한 추가적인 치료가 필요할 것으로 판단됨(2009. 8. 18. 진단서).- 진단명 '목의 염좌', 원고는 2008. 11. 20. 일하다가 머리를 부딪친 뒤 발생한 경부통증 및 상지 방사통을 주소로 내원한 환자로 위 진단명으로 통원치료중임(2010. 4. 16. 진단서).(2) 피고 자문의이 사건 상병에 대하여 충분한 치료가 이루어졌고 현 상태는 증상고정으로 판단되므로 2009. 3. 31.까지 통원치료 후 요양종결함이 타당함.(3) 심사기관 자문의다발성 염좌에 대하여 약 3개월간 요양받은 상태로 추가적인 가료로 인하여 증상의 현저한 호전을 기대하기 어려운 증상고정 상태로 판단됨.(4) ○○○○○병원경추부 염좌에대한 치료기간은 통상 2~3주 정도이고 통상 보존적 치료로 치유가 가능하며 경추부 염좌 자체로는 상지방사통이 유발되지 아니함. 원고의 MRI 및 방사선 필름 등에서 경추 6-7번 후방골극 형성 퇴행성 추간판 변화가 관찰됨.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 3, 5, 6, 9호증, 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료의 종결 사유에 해당한다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).살피건대, 경추부 염좌에 대한 치료기간은 통상 2~3주 정도이고 보존적 치료로 족하다는 것이 일반적인 의학적 견해인 점, 원고는 이 사건 상병과 다른 상병인 '경추골 원판 전위'라는 진단명으로 주치의로부터 치료받은 점, 원고의 MRI 및 방사선 필름 등에서 경추부위의 퇴행성 변화가 관찰되는 점 등에 비추어 보면, 원고는 이 사건 상병의 치료를 위하여 충분히 요양을 하였다고 보이고, 원고가 이 사건 상병의 요양종결 후에도 통증으로 인한 치료를 받고 있다고 하더라도 이는 이 사건 상병의 증상 호전을 위한 치료라기보다는 고정된 증상의 악화방지 내지 이 사건 상병이 아닌 다른 질병의 치료를 위한 것이라고 보이므로, 피고가 이 사건 상병의 증상이 고정된 것으로 보고 2009. 4. 1. 이후의 치료기간에 대한 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1