요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누26942,2심-대법원,2011두8253,3심【주문】1. 피고가 2008. 12. 22. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2007. 9. 4. ○○○○자활센터에 입사한 후 ○○○○○○학교 환경미화원으로 근무하였다.나. 원고는 2008. 9. 25. 15:10경 위 ○○○○학교 3층 화장실 청소를 마치고 4층으로 을라가다가 우측 발이 계단에 걸려 넘어지면서 좌측 무릎을 계단에 부딪치는 사고(이하, '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 '좌슬관절 전방십자인대 파열, 좌 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 좌슬관절 대퇴내과 골연골 결손'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)의 부상을 입었다고 주장하면서 2008. 11. 27. 피고에게 요양신청을 하였다.다. 피고는 2008. 12. 22. 원고에게 이 사건 재해를 목격한 사람이 없고 원고가 위 재해 발생 후 내원한 병원에서 진술한 재해일시 및 재해경위가 일관되지 않아 재해 발생 여부가 객관적으로 확인되지 않으며, 의학적으로도 MRI 및 관절경 검사 결과 이 사건 상병 중 좌 슬관절 전방십자인대파열 소견은 확인되지 않고, 좌 슬관절 내측 반월상 연골 파열 및 좌 슬관절 대퇴내과 골연골 결손은 재해와 무관한 퇴행성 병변의 기존질환이라는 자문의의 의학적 소견이 있어서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 이 사건 상병에 대한 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증, 을 제1호증의 1,2,을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 재해로 발생하였거나 적어도 기존질환이 자연적인 경과 이상으로 급격히 악화되어 발현되있으므로 업무상 재해에 해당한다. 그러므로 이 사건 상병에 대한 요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 근로형태 및 상병 경위 등(가) 원고는 2007. 9. 4. 청소용역을 하는 ○○○○자활센터에 입사한 후 ○○○○○○학교 환경미화원으로 근무하면서 동료 직원 1명과 함께 위 고등학교 신관(3층)및 본관(4층)의 화장실(층마다 3~4개)을 나누어서 청소를 하였다. 원고의 근무형태는 주5일제(토, 일요일 및 법정공휴일 휴무)로 근무시간은 09:00부터 18:00까지 이었다.(나) 원고는 2008. 9. 24. 15:10경 위 ○○○○학교 3층 화장실 청소를 마치고 4층으로 올라가다가 우측 발이 계단에 걸려 넘어지면서 좌측 무릎을 계단에 부딪치는 이 사건 재해를 당하여 좌측 무릎에 통증을 느꼈으나 참고 오후 근무를 마치고 퇴근하였다.(다) 원고는 이 사건 재해 발생 다음날 아침에 좌측 무릎의 통증이 악화되자 ○○○○자활센터에 연락한 후 휴무를 하였고, 이후 통증이 지속되자 같은 달 29. ○○○○ 의원에 내원하여 약물 및 물리 치료를 받았으나 통증은 완화되지 않고 지속되었다.(라) 이에 원고는 2008. 10. 17. 좌측 무릎의 관절운동 제한, 잠김 현상, 압통, 종창, 전방불안정성 등의 증상으로 ○○의료재단 ○○ 병원에 내원하여 타 병원에서 시행한 MRI 검사 결과 등을 통해 이 사건 상병의 진단을 받은 후 같은 달 20. 관절경적 전방십자인대 재건술 및 내측 반월상 연골판 부분 절제술을 시행 받았다.(마)원고는 이 사건 재해 발생 이전에 좌측 무릎 부위에 관한 치료를 받은 적이 없다.(2) 의학적 소견(가) 주치의 (○○ 병원)○ 요양신청서 - 상기 병명('좌 슬관절 전방십자인대 파열, 좌 슬관절 내측 반월 상 연골 파열, 좌 슬관절 대퇴내과 골연골 결손') 진단 하에 같은 달 20. 관절경적 전방십자인대 재건술 및 내측 반월상 연골판 부분 절제술을 시행 받은 환자로 향후 6주 간의 입원치료 요함.○ 2009. 1. 19.자 소견서 - 상기 환자는 2008. 10. 17. 다른 병원에서 치료를 받았으나 증세가 호전되지 않아 내원하였고, 당시 이학적 소견 상 관절운동 제한, 잠김 현상, 압통, 종창, 전방불안정성이 의심되었으며, 타 병원에서 시행한 MRI 검사 결과 좌측 슬관절 전방십자인대 부분 파열 및 좌측 슬관절 반월상 연골판 파열이 확인되어 상기 병명(좌 슬관절 전방십자인대 파열, 좌 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 좌 슬관절 대퇴내과 골연골 결손') 진단하에 같은 달 20. 관절경적 전방십자인대 재건술 및 내측 반월상 연골판 부분 절제술을 시행 받았음. 수술 당시 좌측 슬관절 전방십자인대의 Sheath(막) 일부만 언결된 것처럼 보여 기구를 이용해서 확인한바 좌측 슬관절 전방십 자인대의 실질부는 대퇴부와 연결되어 있지 않은 것으로 확인되어 급성 파열 소견은 아니지만 전방십자인대의 파열 소견은 명백함. 또한 좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열 및 대퇴내과 골연골 결손도 확인되어 합당한 수술적 가료 시행함 따라서 좌측습관절 전방십자인대 파열의 원인은 외상에 의한 것으로 사료되나, 좌측 슬관절 반월상 연골판 파열, 대퇴내과 골연골 결손에 대하여는 관절염, 질병, 외상 등에 의하여 발생할 가능성이 있기 때문에 어느 한 원인에 의하여 발생한 것이라고 판단하기는 어려움. 다만, 상기 환자는 수상 전에 특별한 슬관절 동통 치료 전력이 없었다고 하므로, 만일 퇴행성 질환에 의한 질병이라 하더라도 외상이 통증의 악화에 기여할 수는 있을것으로 사료됨.(나) 피고 결정기관 자문의- 좌측 슬관절 전방십자인대파열 소견은 없음. 재해 경위를 고려할 때 및 관절경 소견(좌측 슬관절 반월상 연골판 파열, 대퇴골 내과의 결손 등)이 사고로 인한 질환이라는 증거가 없음. 연골판 파열 및 대퇴골 내과의 결손은 퇴행성 변화로 생각됨.- MRI 및 관절경 검사를 고려할 때 좌측 슬관절 전방십자인대 파열 소견은 확인되지 않고, 관절 연골 손상은 재해와 무관하게 보이므로, 신청 상병은 불승인 함이 타당.(다) 피고 공단 자문의- 관련 자료를 검토한 바, 좌측 슬관절의 전방십자인대 및 연골판 파열과 대퇴 내과 골결손을 유도할 만한 중증의 슬관절 재해 경위가 없고, 의무기록상으로도 상병에 따른 혈관절증 등의 의학적 소견이 없으며, MRI상 퇴행성 슬관절염의 소견이어서 요양 대상으로 미흡함.(라) 진료기록 감정의 (○대학교 oo병원)- 2008. 10. 15. 실시한 MRI 검사 등에서 좌 슬관절 전방십자인대 부분 파열, 내측 반월상 연골판 파열, 대퇴내과 골결손 등이 나타남.- 일반적으로 십자인대 손상은 외상이 원인이고, 반월상 연골판 손상과 골결손은 외상 및 퇴행성의 두 가지 발생 원인이 있음.- 내측반월상 연골판 파열은 퇴행성이라고 판단하기 곤란하나 대퇴내과 골결손은 퇴행성 병변이라고 판단됨- 원고가 부상 후 25일 지나서야 진료를 받았으므로 급성 소견이 없다고 하여 위와 같은 상병들이 외상으로 인한 것이 아니라고 단정하기 어렵고, 반면에 원고가 주장하는 사고와 위 각 상병 간에 인과관계가 있다고 단정할 증거도 부족함(즉 인과관계 가 있을 가능성과 없을 가능성이 모두 50% 정도로 추정됨).- 슬관절 전방십자인대 파열 및 슬관절 내측 반월상 연골판 파열이 외상으로 발병하였을 경우에는 일반적으로 수상 즉시 슬관절의 동통 및 불안정성을 느끼는 것이 일반적이나 수상 후 수개월 지나서야 증상을 호소하는 경우도 있음. 외상에 의한 위와 같은 상병의 진단은 환자가 병원을 방문하여 정밀검사를 받으면 곧바로 알 수 있음-초진기록에 20일 전에 일하다가 부상하였다고 기재되어 있고, 이학적 검사 소견에 인대 및 연골판의 손상을 나타내는 운동제한, 골판 손상의 증상), 압통, 전방이완(ant, draw), 관절액 증가 등이 기록되어 있음[인정근거] 갑 제1 내지 4호증(가지번호 포함), 갑 제6호증, 을 제2호증의 1, 2, 0 제4 내지 9호증(가지번호 포함)의 각 기재, 증인 소외2의 증언, 이 법원의 ○○대학교 oo병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 구 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 규정하는 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 부상질병신체장해 등을 뜻하는 것으로서, 위와 같은 재해가 업무수행에 기인한다고 하기 위해서는 업무 중 사고로 인하여 비로소 질병 등이 발현하게 되거나, 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 업무 중 사고로 인한 충격으로 인하여 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다는 등의 사정이 인정되어야 할 것이다.(2) 그런데, 위 인정사실 및 앞서 설시한 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 2008. 10. 15. 실시한 MRI 검사 등에서 좌 슬관절 전방십자인대 부분 파열, 내측 반월상 연골판 파열, 대되내과 골결손 등이 나타난다는 진료기록 감정의의의학적 소견이 있는 점, ② 원고는 2008. 9. 24. 15:10경 3층 화장실 청소를 마치고 4층으로 올라가다가 우측 발이 계단에 걸려 넘어지면서 좌측 무릎을 계단에 부딪치는 이 사건 재해를 당한 후 다음날 아침에 좌측 무릎의 통증이 악화되어 ○○○○자활센터에 연락한 후 수일간 휴무를 하였고, 이후 통증이 지속되어 같은 달 29. ○○○○ 의원에 내원하여 약물 및 물리 치료를 받았으나 통증이 완화되지 않고 지속되면서 관절운동 제한, 잠김 현상, 압통, 종창, 전방불안정성 등의 증상이 나타나자 2008. 10. 17. ○○의료재단 ○○ 병원에 내원하여 타 병원에서 시행한 MRI 검사 결과 등을 통해 이 사건 상병의 진단을 받은 후 같은 달 20. 관절경적 전방십자인대 재건술 및 내측 반월상 연골판 부분 절제술을 시행 받았다는 점, ③ 원고가 2008. 9. 24. 오후에 좌측 무릎을 계단에 부딪치는 이 사건 재해를 당한 후 5일 정도 지난 같은 달 29.경에야 ○○○○○ 의원에 내원하였고, 내원 당시에도 수상 경위를 근무 중에 입은 이 사건 재해로 진술하지 않고 아침에 슈퍼 갔다 오다가 계단에서 넘어졌다고 진술하였으며, 이후 2008. 10. 17. ○○의료재단 ○○ 병원에서 진료 받을 당시 2008. 9. 28. 계단에서 넘어져 다쳤다고 진술하여 재해 경위에 관하여 일부 불분명한 점이 없지는 않지만, 원고가 이 사건 재해 발생 다음날 좌측 무릎의 통증으로 인하여 근무지에 연락한후 수일 간 휴무하였고, 이후 약물 및 물리치료에도 불구하고 통증이 지속되어 이 사건 상병을 진단 받게 되었다는 사실 및 원고를 최초 진료하였던 ○○○○ 의원 의사 소외1이 원고로부터 상병 경위를 듣고 진료기록부에 기재하는 과정에서 착오가 있었다고 인정한 사실 등에 비추어 위와 같은 재해 경위에 관한 일부 불명확한 사정을 이유로 이 사건 상병이 이 사건 재해가 아닌 다른 사적인 원인에 의하여 발생하였다고 보기는 어렵고, 가사 사적인 원인이 추가로 개입되었다 하더라도 이 사건 상병의 주된 발병 원인은 위와 같은 업무 중 사고에 의한 것으로 보인다는 점, ④ 원고는 이 사건 재해 발생 이전에 좌측 무릎 부위에 관한 치료를 받은 적이 없다는 점, ⑤ 이 사건 상병 중 좌측 슬관절 전방십자인대 파열의 원인은 외상에 의한 것으로 사료되고, 좌측 슬관절 반월 상연골판 파열, 대퇴내과 골연골 결손에 대하여는 관절염, 질병, 외상 등에 의하여 발생할 가능성이 있기 때문에 어느 한 원인에 의하여 발생한 것이라고 판단하기는 어렵지만, 원고는 수상전에 특별한 슬관절 동통의 치료 전력이 없었다고 하므로, 만일 퇴행성 질환에 의한 질병이라 하더라도 외상이 통증의 악화에 기여할 수 있을 것으로 사료 된다는 원고 주치의의 의학적 소견이 있다는 점. ⑥ 일반적으로 십자인대 손상은 외상이 원인이고, 반월상 연골판 손상과 골결손은 외상 및 퇴행성의 두 가지 발생 원인이 있으며, 초진기록에 원고가 20일 전에 일하다가 부상하였다고 기재되어 있고, 이학적 검사 소견에 인대 및 연골판의 손상을 나타내는 운동제한, locking(연골판 손상의 증상), 압통, 전방이완(ant. draw), 관절액 증가 등이 기록되어 있으며, 원고가 부상 후 25일 지나서야 진료를 받았으므로, 급성 소견이 없다고 하여 위와 같은 상병들이 외상으로 인한 것이 아니라고 단정하기 어렵다는 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있다는점, ⑦ 위 ①~ ⑥의 각 사정에 비추어 MN 및 관절경 검사 등을 고려할 때 좌측 슬관절 전방십자인대 파열 소견이 없고, 좌측 슬관절 반월상 연골판 파열, 대퇴골 내과의 결손은 의무기록에 혈관절증 등의 의학적 소견이 없으며, MRI 검사상 퇴행성 슬관절염의 소견이라는 사정 및 재해경위 등을 고려할 때 사고로 인한 질환으로 보기는 어렵고, 오히려, 퇴행성 변화로 생각된다는 피고 자문의들의 의학적 소견은 그대로 받아들이기 어렵다는 점 등을 고려하여 보면, 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였거나 원고의 직업에 의하여 발생한 기왕증이 자연경과 이상으로 급격히 악화되어 발현되있다고 추단함이 상당하다.(3) 따라서 원고의 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당하지 않는다고 보고 한 피고의 이 사건 처분은 부적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다.판사 판사1