요양보험급여불승인결정처분취소

【연관판결】대전고등법원,2009누3239,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 7. 13. 원고에 대하여 한 요양, 보험급여 불승인결정처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가.주식회사 ○○○○○마트(이하 소외 회사라 한다)의 소속 근로자인 원고는 2009. 3. 25. 21:00경 소외 회사 직원들과 축구연습 도중 소외1과 부딪혀 좌측슬관절부 혈종의 부상을 입고 ○○○○병원에서 입원치료를 받았으며, 그 후 소외 회사에 복귀하여 근무하던 2009. 5. 7. 15:40경 oo지역의 가맹점 관리업무를 위하여 차량을 운전하여 이동하던 중 충남 청양군 대치면 탄정리 소재 이하생략에서 정지신호에 따라 정지하였으나 후행 차량에 의하여 후미 충돌 당하여 '좌 내측 및 외측 측부인대 손상, 좌슬부 혈종, 좌 대퇴내과 골좌상, 좌 족근관절 염좌'(이하 이 사건 상병이라 한다)을 입었다며, 피고에게 요양 신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2009. 7. 13. '이 사건 상병은 2009. 3. 25. 축구대회 중 발병하였음이 확인되었고, 소외 회사 중부영업부 내 풋살 동호회는 영업활동이 끝나고 퇴근 시간 이후에 진행되며, 동호회 비용은 동호회 가입 직원들에 한하여 월 2,000원씩 원천징수가 되어 사업주가 비용을 전담하는 것도 아니고, 동호회 참석은 강제적이지 않고 근로자가 자율적으로 선택할 수 있으며, 사업주는 위 동호회 행사에 참여하지 않는 등 풋살 동호회 행사가 사업주의 지배ㆍ관리 하에서 개최된 행사라고 볼 수 없다'는 사유로 요양을 불승인하는 결정(이하 이 사건 처분이라 한다)을 하였다.(인정근거) 갑 제4호증, 을 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 원고 주장원고는 소외 회사 사업주의 지배 관리 하에서 이루어진 2009. 3. 25. 풋살 동호회 활동 중 이 사건 상병을 입게 되었고, 2009. 5. 7. 업무 수행 중 발생한 교통사고로 인하여 이 사건 상병이 악화되었으므로, 이 사건 상병에 대하여 요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고는 2009. 3. 25. 소외 회사 풋살 동호회가 주관한 풋살 경기 중 상대방과 부딪치는 사고가 발생하여 '좌슬관절 혈종 및 좌상(대퇴골 내과 골좌상), 좌 슬관절 외측 측부인대 파열, 좌측 슬관절 내측 측부인대 염좌, 좌측 족근관절 염좌(통풍성 관절염 의증의 기왕증을 포함)'라는 진단을 받고 입원치료를 받았다.(2) 소외 회사 풋살 동호회는 동호회 직원들이 소외 회사에 자율적으로 동호회 활동을 하겠다는 보고를 하면 동호회 활동은 성립되고, 동호회 비용은 동호회 가입 회원들이 동호회 회비 2,000원을 월급에서 공제하고, 소외 회사에서 6,000원을 보조해 주어 동호회 활동을 하며, 동호회 활동은 동호회 회장이 그 회원들에게 행사 문의를 하여 동호회 행사 횟수나 개최여부를 결정한다. 위 동호회 활동비용은 동호회 회장이나 총무가 개인카드로 결제하고 동호회 활동 담당부서에 활동 보고서 및 카드 영수증을 제출하면 일정 금원을 보조해 주고 초과되는 금원에 대하여는 동호회 회원들이 분담한다. 위 동호회 가입 및 탈퇴는 자율적으로 하고, 풋살 동호회 개최에 대하여 사업주에게 사전 보고를 하거나 승인을 받지는 않는다. 동호회 활동 시 동호회 회원들만 참석하고 사업주는 참석하지 않는다.(3) 원고는 2009. 5. 7. 15:40경 점포 순회를 하기 위하여 운전하던 중 충남 청양군 대치면 탄정리 이하생략에서 소외2이 운전하던 차량에 의하여 후미 추돌사고를 당하여 진단을 받은 결과 '장경대의 염좌, 내외측 지대의 염좌, 대퇴이두건의 긴장, 임상적으로 경추부 염좌, 좌측 견관절부위 좌상 및 좌측 족근 관절의 연좌소견' 등을 보였다.(4) 의학적 소견 (○○○○병원)- 이 사건 상병은 2009. 3. 25. 사고로 인한 것이다.- 이 사건 상병이 2009. 3. 25. 사고로 발병하였고, 슬부 외측의 부종으로 보아 2009. 5. 7. 사고로 인하여 악화되었다고 보이며, 2009. 3. 25. 사고로 인하여 발생한 기존 상병명을 악화시킨 의학적 소견은 관찰되지 않는다.(인정근거) 갑 제1호증 내지 갑 제4호증, 을 제1호증 내지 을 제5호증의 각 기재, 증인 소외3의 일부 증언, ○○○○병원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 근로자가 근로계약에 의하여 통상 종사할 의무가 있는 업무로 규정되어 있지 아니한 회사 외의 행사나 모임에 참가하던 중 재해를 당한 경우, 이를 업무상 재해로 인정하려면, 우선 그 행사나 모임의 주최자, 목적, 내용 참가 인원과 그 강제성 여부, 운영 방법, 비용 부담 등의 사정들에 비추어, 사회통념상 그 행사나 모임의 전반적인 과정이 사용자의 지배나 관리를 받는 상태에 있어야 한다(대법원 1997. 9. 26. 선고 97 다4494 판결 등 참조).(2) 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉 풋살 동호회의 가입 및 탈퇴가 동호회 회원이 자율적으로 결정하는 점, 동호회 활동은 동호회 회원들이 소회회사에 보고하면 성립하는 점, 동호회 활동은 동호회 회장이 그 회원들에게 행사문의를 하여 동호회 행사를 결정하는 점, 동호회 비용은 소외 회사 담당부서에 활동 보고서 및 카드 영수증을 제출하면 일정 금원을 보조해 주고 위 금원을 초과하면 초과금액에 대하여 동호회 회원들이 분담하는 점, 풋살 동호회 개최에 대하여 사업주에게 사전 보고를 하거나 사업주로부터 사전 승인을 받지 않는 점, 동호회 활동 시 동호회 회원들만 참석하고 사업주는 참석하지 않는 점, 풋살 동호회에 참석하지 아니하여도 불이익이 없는 점 등을 종합하면 풋살 동호회 참가는 사회통념상 그 행사나 모임의 전반적인 과정이 사용자의 지배나 관리를 받는 상태에 있었다고 볼 수 없다. 따라서 원고가 2009. 3. 25. 풋살 동호회 활동 중 입은 이 사건 상병은 업무상 재해로 인한 것으로 볼 수 없다.나아가, 2009. 5. 7. 교통사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연적인 경과 이상으로 악화되었는지에 관하여 살펴보면, 2009. 5. 7. 사고가 경미한 사고였던 것으로 보이는 점, 이 사건 상병은 2009. 3. 25.에 발병하였다는 의학적 소견이 있는 점, 슬부 외측의 부종 이외에는 2009. 5. 7. 사고로 인하여 이 사건 상병이 자연적인 경과 이상으로 악화되었다는 점에 관하여 이를 뒷받침 할 의학적 소견이 없는 점 등을 종합하면 2009. 5. 7. 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연적인 경과 이상으로 악화되었다고 보기 어렵다.따라서 이와 같은 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구를 기각한다.판사 판사1