추가상병및재요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2008. 10. 27. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2006. 3. 17. 다세대건물 신축공사현장에서 옥상 방수작업을 하다가 5m 아래로 추락하는 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 '우측 제6, 7, 8, 9번 다발성 늑골골절, 흉부좌상, 경추염좌, 흉추염좌, 요추염좌'의 상병(이하 '요양상병'이라 한다)을 입고 피고로부터 요양을 승인받아, 그 무렵부터 2006. 8. 31.까지 치료를 받았고, 그 무렵 피고로부터 원고의 장해등급이 제14급 제9호(국부에 신경증상이 남은 사람)에 해당한다는 처분을 받고 그에 따른 장해보상일시금을 받았다.나. 그 후 원고는 "치료 종결 후에도 흉부 통증이 지속되어 진료를 받은 결과 '늑간 신경통(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'의 진단을 받았고, 그에 따라 늑간신경에 대한 신경차단술을 받은 결과 흉부 통증이 감소하였다."라고 주장하면서, 2008. 10. 13.경 피고에게 이 사건 상병에 대한 추가상병신청 및 신경차단술을 위한 재요양신청을 하였다.다. 이에 대해 피고는 2008. 12. 27. "이 사건 재해일인 2006. 3. 17.로부터 2년 6개월이 경과한 현 시점까지 이 사건 상병의 추가적인 치료가 필요하다고 보기 어렵다. 또한 원고에 대한 치료종결 당시 장해등급 제14급 제9호에 해당하는 장해보상을 받았으므로, 원고의 이 사건 상병은 요양 종결 당시의 증상에 해당하여 추가상병 및 재요양의 대상이 아니라고 판단된다."라는 취지의 이유로, 원고의 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑제1 내지 4호증, 을제1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 당사자의 주장(1) 원고는, 이 사건 재해로 늑골골절 등의 요양상병을 입기 전에는 원고에게 이 사건 상병이 존재하지 않았으나, 이 사건 재해 직후 흉부통증이 생긴 다음 통증이 지속되어 진료를 받은 결과 이 사건 상병이 진단되었으므로, 위 재해와 사이에 상당인과관계가 있고, 위 상병의 치료를 위하여 신경차단술이 필요하므로, 재요양의 필요성도 있다는 취지로 주장한다.(2) 피고는, 이 사건 재해일로부터 약 2년 6개월이 경과한 후 이 사건 상병이 진단되었으므로, 위 재해와 위 상병 사이에 인과관계를 인정하기 어렵고, 설령 위 재해로 인하여 위 상병이 발병하였더라도 원고에 대한 치료 종결 당시 위 상병에 따른 증상을 감안하여 장해보상이 이루어졌을 뿐만 아니라, 고주파열응고술에 의한 신경차단술은 신경을 일시적으로 차단하는 시술로서 의학적 치료효과를 기대하기 어려운 바, 원고의 증상은 이미 고정되었으므로, 원고에 대한 재요양의 필요성을 인정할 수 없다는 취지로 다툰다.나. 의학적 소견의 요지(1) 원고 주치의(가) ○○대학교병원① 재요양신청서 : 원고에게 이 사건 상병이 인지되고, 원고는 '움직일 때 아프고 쉬면 괜찮다'는 증상을 호소하는바, 지속적인 통증으로 약물치료와 신경차단요법을 요한다.② 2009. 5. 28.자 소견서 우측 제6, 7, 8, 9번 늑간신경통, 체간부 근근막통증증후군(방척추근육), 척추후방전위증(요추 3번), 요추추간판탈출증(제2-3-4-5요추간 및 제5요추-1천추간)이 인지되고, 원고는 2006년 3월경 추락 손상으로 위 상병에 대해 치료를 받았으나 흉부 통증의 지속 및 악화 증상을 보여 내원하였다. 진찰 소견상 신경병증성 통증의 특징적인 양상인 자발통증, 이질통, 감각저하 등의 증상을 보여 우측 제6, 7, 8, 9번 늑간신경통의 의심 하에 진단적 늑간신경차단술을 시행하였다. 이후 통증조절을 위해 늑간신경 고주파열응고술, 후근신경절차단술을 시행하였다.(나) ○○○정형외과의원장의 2009. 11. 30.자 사실조회회신서① 2006. 5. 26.경 전원하여 체간부 흉통지속 및 감각둔화, 가습이 답답하고 따금하다는 증상을 호소하였고, 물리치료 및 약물치료를 받았다. 이러한 증상이 호전되거나 악화된 소견이 없고, 원고의 진술에 의하면 위 증상들의 출현 간격이 불규칙적으로 반복, 순환되었고 통증의 정도도 불규칙적이었다.② 원고가 호소한 내용에 의할 때 통증시각등급은 4~5에 해당하는 것으로 추측된다. 당시 늑간신경통의 증상도 일부 있었던 것으로 사료되나, 증상 호소가 일정하지 않아 진단을 내리기 어려웠다.(2) 피고 자문의(가) 지사 자문의① 이 사건 재해일인 2006. 3. 17.로부터 2년 6개월이 경과한 현 시점까지 이 사건 상병에 대한 추가적 치료가 필요하다고 보기 어렵다. 늑골골절로 인하여 이 사건 상병이 발생되었더라도 그 간의 치료기간으로 충분하다고 본다.② 원고는 2006. 3. 17.부터 2006. 8. 31.까지 요양상병으로 요양을 하였고, 요양 종결 당시 장해등급 제14급 제9호(흉부동통, 일반동통)에 해당하는 장해보상을 받았다. 이 사건 상병은 요양 종결 당시의 통증으로 평가되므로, 추가상병 및 재요양 대상은 아니라고 평가된다.(나) 본부 자문의최초 수상 이후 이에 대한 충분한 요양 가료가 시행되었고, 상당 기간 동안 이와 관련된 특기할만한 임상적 증상이 특별히 없는 상태였으며, 따라서 2008. 10. 13. 신청한 해당 부위의 이 사건 상병에 대한 의학적 치료의 필요성이 객관적 측면에서 특별히 인정되지 않는바, 이와 연관된 재요양을 불승인함이 의학적으로 타당하다. 또한 ○○대학교병원에서 발부한 소견에서 최초 수상 부위와는 상관없는 좌측 늑간신경통에 대한 재해와의 인과성은 더욱이 별무한 상태이다.(3) 감정의(○○대학교 ○○○병원)(가) 원고의 증상원고에게 우측 제6, 7, 8, 9번 늑골골절 부위에 늑간신경의 손상에 의해 유발되는 신경병증성 흉부통증이 있다. 그 통증시각등급은 3~5이다(통증시각등급은 통증이 없는 경우 0이고 상상할 수 없는 극심한 통증이 있을 때 10이다).(나) 원고의 치료 경과원고는 2006년 3월 외상으로 약물치료 및 물리치료만 받았으나 통증이 조절되지 않았고, 그 후 약물치료에 통증이 조절되지 않고 점점 심해져 2008년 5월경에 ○○대학병원 통증치료실에서 다발성 늑골골절 등의 원인에 의해서 골절된 부위의 늑간신경이 분포하고 있는 부분에 통증이 느껴지는 이 사건 상병으로 진단되었다. 그 후 약물치료 및 물리치료에 통증이 조절되지 않는 늑간신경에 고주파열응고술과 늑골신경의 척추부위 후근신경절 차단술을 시행하고 신경병증성 통증에 입각한 약물치료를 병행하여 아직 약한 통증은 있으나 초기의 극심한 통증에 비해 50% 이상의 통증이 완화되었다.(다) 이 사건 재해와의 연관성① 늑간신경은 늑골 바로 아래에 붙어서 신경이 지나가므로 골절시 흔하게 늑골신경에 손상을 받기 쉽다. 특히 우측 제6, 7, 8, 9번에서 다발성 늑골골절로 인해 신경 손상으로 이 사건 상병이 유발되었고, 이러한 신경병증성 통증은 외상 후 바로 나타나지 않고 서서히 통증이 심해지는 것이 특징이다.② 이 사건 상병은 신경손상으로 인해 유발된 신경병증성 통증으로 재해 직후 통증이 있었으나 시간이 지남에 따라 통증이 심해지는 것이 특징이므로, 외상 후 일정한 시간이 경과 후 증상 및 증후를 관찰하여 진단을 하게 된다.③ 우측 제6, 7, 8, 9번 다발성 늑골골절 등의 원인에 의해서 발생한 이 사건 상병이 골절된 늑골의 늑간신경이 분포하고 있는 같은 부분에 통증이 있으므로, 병적 증상의 원인이 되는 기왕증이 인지된다. 거의 100% 현 증상에 기여한 것으로 판단된다.(라) 치료의 필요성① 원고의 이 사건 상병은 신경병증성 통증으로 통증이 중증이고, 만성적이어서 현재는 통증이 감소하였으나 늑간신경에 고주파열응고술은 1년 정도 차단 효과가 있기 때문에 다시 통증이 재발할 수 있으므로 장기간 주기적으로 신경차단과 계속적인 약물치료를 받아야 할 것으로 판단된다.② 원고의 통증은 신경병증성 통증으로 일반적인 진통제나 물리치료 등에 치료효과가 없는 것이 특징이다. 그리고 통증이 심해서 일상생활을 영위하기가 힘들 정도의 참을 수 없는 통증이므로 증상의 고정이 아니라 통증 전문의의 전문적인 치료가 필요한 상태이다.③ 체간부근근막통증증후군(방척추근육)으로 흉부통증을 호소할 수 있으나, 원고가 호소하는 통증과는 그 부위가 다르다. 그리고 척추후방전위증(요추 3번), 요추간판 탈출증으로 흉부 통증을 호소하지 않는다.(마) 고주파열응고법의 내용① 고주파열응고법은 고주파의 열에너지를 이용하여 신경조직을 응고시키는 방법으로 가능한한 운동신경의 응고는 피하면서 통증을 전달하는 감각신경만을 선택적으로 응고시키는 방법이 이용되고 있고, 요통, 삼차신경통 등을 포함한 여러 통증 치료에 널리 적용되고 있다. 원고에게 시술된 흉추부 척수신경 고주파열응고법의 적응증은 암성통증, 늑간신경통, 대상포진후 신경통 및 뇌성마비 등에 사용된다.② 고주파 치료 후의 임상경과는 4단계의 경과를 보인다. 3단계는 임상효과기간으로 이 기간에 관한 확실한 정설은 없으나, 척수신경 후지내측지 고주파열응고술에서 효과는 6개월이고 1년 이상 효과를 보는 예가 보고 되고 있다. 4단계는 통증 재발기간으로 이러한 통증 재발은 신경조직재생의 결과로 여겨진다. 그러므로 고주파치료는 통증의 기간이 국소마취제에 의한 차단에 비해 길지만 통증이 재발되므로 신경을 일시적으로 차단하는 시술이다.③ 고주파열응고법은 침습적 치료이므로 보존적 치료가 실패한 경우에 한하여 시행해야 한다. 약물치료와 신경차단 등의 보전적 치료에 환자의 통증 조절이 되지 않는 중증 통증이 있는 경우에 환자를 직접 진찰한 통증 전문의가 결정하여 환자의 동의하에 시술한다. 늑골골절에 의한 이 사건 상병은 고주파열응고법의 적응증이 된다.[인정근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 아니하는 사실, 위 각 증거, 갑제7호증, 을제2, 3, 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○정형외과의원장, ○○대학교 ○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단살피건대 위 각 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 여러 사정들 즉, ① 이 사건 재해 이전에는 원고에게 흉부 통증이 없었고, 이 사건 재해로 인하여 원고의 우측 제6, 7, 8, 9번 늑골이 골절된 이후에 비로소 원고에게 흉부 통증이 발현되었으며, 요양상병에 대한 치료 종결 후에 흉부 통증이 악화되어 진료를 받은 결과 이 사건 상병이 진단된 점, ② 이 사건 재해로 인하여 원고의 늑골이 골절된 부위와 이 사건 상병으로 인한 흉부 통증의 부위가 일치하고, 이러한 통증은 늑골 골절로 인하여 늑간신경이 손상되어 발병한 것으로 보이는 바, 원고의 수상 경위 및 통증 부위 등을 근거로 "이 사건 상병이 이 사건 재해로 인한 '우측 제6, 7, 8, 9번 다발성 늑골골절' 등을 원인으로 하여 발병하였다."는 취지의 의학적 소견(원고 주치의, 감정의)이 제시된 점, ③ 비록 이 사건 재해일로부터 약 2년 6개월이 경과한 이후에서야 이 사건 상병이 진단되었으나, 위 기간 동안 원고의 흉부 통증이 지속적으로 악화되었던 것으로 보일 뿐만 아니라, "이 사건 상병은 신경손상으로 인해 유발된 신경병증성 통증으로 재해 후 시간이 지남에 따라 통증이 심해진다"는 소견(감정의)이 제시되었는 바, 단지 위 재해일로부터 상당한 시간이 경과되었다는 사정만으로 이 사건 상병과 위 재해 사이에 아무런 연관성이 없다고 단정할 수 없는 점, ④ 나아가 "원고에 대해 물리치료 및 약물치료를 시행한 결과 증상이 개선되지 아니하여 신경차단술, 고주파열응고술을 시행한 결과 원고의 증상이 약 50% 이상 개선되었다."는 임상 결과(○○대학교병원)가 제시되었는 바, 이와 같은 수술적 치료에 의하여 원고의 흉부 통증이 감소되었음이 분명한 것으로 보이고, 이는 증상을 개선하는 치료에 해당하는 점, ⑤ 나아가 원고의 증상과 치료경위 등을 근거로 "원고의 증상이 고정되지 아니하였고, 오히려 고주파열응고술의 시행이 필요한 상태에 있다."는 취지의 소견(감정의)이 추가로 제시된 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 재해로 인하여 이 사건 상병이 발병하였고, 그로 인한 흉부 통증 등의 증상이 악화되어 그에 대한 신경차단술, 고주파열응고법 등의 수술적 치료가 필요한 상태에 있다고 판단되고, 이에 반하는 피고 자문의 등의 일부 의학적 소견은 이를 채택하지 아니하는 바, 이와 달리 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당하지 않거나 위 상병에 대한 수술적 치료의 필요성이 없음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.판사 판사1