요양불승인처분취소청구의소

【연관판결】서울고등법원,2011누36373,2심【주문】1. 피고가 2009. 6. 17. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분 중 "남성의 발기장애"에 관한 부분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 근로자로 1990. 10. 16. 업무상 재해를 당하여 "뇌진탕의증, 경추부염좌, 적응장애, 좌3수지 개방창, 제4-5경추간판탈출증, 뇌진창후증후군(의증), 제4-5요추간추간판탈출증, 신경인성 방광(무수축성), 남성의 발기장애"로 피고로부터 요양급여를 받다가 2007. 10. 31. 치료종결한 자로서 장해등급 제5급에 해당하는 장해급여를 지급받은 바 있다.나. 이후 원고는 2008. 1. 16. '신경인성 방광 및 발기장애 증상'이 지속되어 약물요법 및 음경보형물 삽입술이 필요하다고 재요양신청을 하였으나, 피고는 2008. 1. 28. "음경보형물 삽입술에 대하여는 순수외상에 의한 미세혈관 폐쇄성에 의한 발기부전에 한하여 보험급여로 인정되는 바, 재요양 사유에 부적합하다"는 이유로 불승인하였다.다. 원고는 2009. 6. 9. 다시 '신경인성 방광, 남성의 발기장애'가 있으며 신경인성 방광으로 인한 배뇨곤란에 관하여는 경구약물치료 등의 지속적인 치료가 필요하고, 발기장애의 경우는 그 정도가 심하여 약물치료로는 효과가 없으므로 음경보형물 삽입술이 필요하다는 이유로 재요양신청을 하였으나, 피고는 2009. 6. 17. "순수외상성에 의한 미세혈관 폐쇄성에 의한 발기장애가 아니므로 불승인함"이라는 자문의의 의학적 소견에 터 잡아 "재요양 신청한 상병과 치유된 업무상 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 재요양 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로 볼 수 없으며, 상병의 호전을 위하여 적극적인 치료가 필요하다고 인정되거나 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정하기 어렵다"는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.라. 한편 원고는 척추장애에 따른 배뇨기능 이상에 관하여는 후유증상 대상자로 선정되어 피고로부터 진료비를 지급받고 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 7호증(이상 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고의 재요양 신청 상병 중 "남성의 발기장애(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"는1990. 10. 16. 발생한 업무상 재해로 인한 척추손상 및 이에 따른 수술과 관련하여 발생한 것으로서 이미 요양승인을 받은 바 있어 업무상 재해와 상당인과관계가 있고, 그동안 지속적인 약물투여를 하였으나 더 이상은 약물투여의 효과가 없는 상태로 악화되어 증세의 호전을 위하여는 음경보형물 삽입술이 필요한 상황이므로 피고의 이 사건 처분 중 이 사건 상병에 관하여 재요양을 불승인한 부분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 판단(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).(2) 앞서 든 증거들에 이 법원 ○○○대학교 의과대학 ○○○○병원장에 대한 각진료기록감정촉탁결과를 더하면, 원고의 이 사건 상병은 위 업무상 재해에 기인하는 것이고, 원고는 업무상 재해 발생 후 18년 동안 발기장애를 극복하기 위하여 성행위전 경구 약물 투여와 음경해면체자가 주사요법을 시행하여 왔으나 이러한 요법은 더 이상 효과가 없는 상태로 요양 종결 당시보다 악화되었다고 볼 수 있으며, 악화된 원고의 발기장애 치료를 위하여 약물 복용, 주사요법 등 비수술적 치료보다 음경보형물 삽입술이 필요한 상태임을 알 수 있으므로 이 사건 상병은 위에서 본 바와 같은 재요양의 요건은 모두 갖추었다고 할 것이다.위 진료기록감정의는 원고의 발기부전은 요양종결일 이후 연령에 따른 자연적인 변화 이외에는 그 증세가 고정되었다고 볼 수 있을 것으로 사료된다는 소견을 보이고 있으나, 다른 한편 기존의 약물 복용, 주사요법은 더 이상 효과가 없는 상태로 요양 종결 당시보다 악화되었고, 악화된 발기장애의 치료를 위하여 음경보형물 삽입술이 필요한 상태라는 소견도 보이고 있으므로 '증상의 악화'와 '치료 효과의 기대'라는 요건은 만족한다고 봄이 타당하다. 그리고 위 의학적 소견을 종합하면, 음경보형물 삽입술을 시행할 경우 원고의 발기장애로 인한 성행위불능의 상태는 어느 정도 해소될 수 있다는 것이므로 원고의 발기장애에 관하여 치료 효과를 기대할 수 있는 경우로 봄이 타당하다.(3) 한편 피고는 노동부장관이 고시한 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제2조에서 요양급여의 비용은 보건복지가족부령인「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다고 명시하고 있는데,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항에의하면 발기장애(impotence)로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위약제 및 치료 재료는 요양급여의 대상에서 제외되는 것인바, 원고의 발기장애는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우로 그 치료를 위한 음경보형물 삽입술은 요양급여의 대상에서 제외되는 것이므로 음경보형물 삽입술의 시행을 위한 이 사건 상병에 관한 재요양신청은 승인될 수 없는 것이어서 피고의 이 사건 처분은 적법하다고 주장한다.우선 원고의 발기장애가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항에서 정하는 "발기장애(impotence)로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우"에 해당하는 지에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들과 본 사실관계에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정 즉, ① 원고의 발기장애는 업무상 재해에 따른 외상에서 비롯된 것인 점, ② 원고는 이 사건 처분 당시 55세의 남성으로 통상인이라면 성관계가 가능하겠으나 업무상 재해로 인한 발기부전으로 약물요법이나 주사요법을 동원하는 것만으로는 성행위를 할 수 없는 상태에 있던 점, ③ 진료기록감정의는 효과적인 치료방법으로 음경보형물 삽입술을 들고 있는 점, ④ 발기부전은 혼인생활을 유지하는 데 있어 중요한 장해요인으로 작용하며, 정상적인 성행위를 하지 못하는 상태를 두고 일상생활에 지장이 없는 경우로 단정하기는 곤란한 점, ⑤ 발기부전은 심리적, 정신적인 면은 물론 육체활동 전반에 걸친 욕망과 의지 및 기질에 부정적인 영향을 미쳐 노동능력을 저하하며 맥브라이드표상 노동능력상실율이 10% 내지 15%에 이르는 점, ⑥ 산업재해보상보험법 시행규칙 제48조 별표 5에 의하면 음위(발기장애)가 다른 장해에 수반되어 생기는 경우에는 그 다른 장해에 해당하는 장해등급을 인정하고 가벼운 요도협착, 음경의 반혼 또는 경결 등으로 인한 음위가 있는 사람과 명백한 지배신경의 변화가 인정되는 사람은 제14급의 장해등급을 인정하고 있는 점, ⑦ 피고 역시 원고의 "남성의 발기장애"에 관하여 요양을 승인하고, 약물요법 및 주사요법에 대한 요양급여를 지급하여 온점을 종합하여 보면, 음경보형물 삽입술이 시행되지 않으면 약물요법이나 주사요법으로는 성행위를 할 수 없는 원고의 발기장애 상태가 업무 또는 일상생활에 지장이 없는경우라고 단정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 피고의 위 주장은 이유 없다.(4) 피고는 또 원고의 발기장애가 순수외상성에 의한 미세혈관 폐쇄성인 경우라면 발기장애에 대한 수술이 요양급여의 대상이 되나 원고는 그러한 경우가 아니므로 요양급여의 대상이 되지 않으며 이는 산업재해보상보험 요양급여 산정에서 원용하고 있는 국민건강보험 요양급여 기준에 의한 것이라고도 주장하므로 살피건대, 다음과 같은 ① 내지 ③의 이유로 피고의 주장은 받아들일 수 없다.① 먼저, 현행 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항 별표2 비급여대상 1호 다목에서는 "발기장애(impotence)로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우"를 비급여대상으로 하고 있는데, 순수외상성에 의한 미세혈관 폐쇄성 발기장애는 위와 같은 경우에 해당하지 않고, 그 밖의 발기장애는 위와 같은 경우에 해당한다고 볼 만한 아무런 근거가 없다.② 다음으로, 이 법원의 건강보험심사평가원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항 별표 2 비급여대상 1호다목에 의거 발기부전(impotence)은 '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우'로 보아 동 질환에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료는 비급여대상이나, 보건복지부행정해석(급여 31510-11389호, 1988. 9. 24.)으로 심인성 또는 선천성 발기부전인 경우에는 의료보험법 제29조 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 의거 의료보험급여대상에서 제외되나, 외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전증의 치료는 위 요양급여기준 상 진료의 일반원칙 중 "피보험자에 대한 진료는 의료보험진료에 의한 보편적인 진료를 하여야 한다. 다만, 특수 또는 새로운 요법 등에 의한 진료를 하고자 할 경우에는 보건사회부장관의 사전승인을 받아야 한다"는 조항에 의하여 의료보험급여대상이 될 수 있는 것으로 시달된 바 있어, 결론적으로 발기부전에 대한 진료는 비급여대상이나, 외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전증을 치료할 목적으로 시행하는 음경보형물 삽입술은 요양급여대상으로 인정할 수 있다』는 것이다. 그러나 현행 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항 별표2 비급여대상 1호 다목에서는 발기부전을 '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우'로 보아 모두 비급여대상으로 보고 있는 것이 아니라 발기부전으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우를 비급여대상으로 보고 있는 점, 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률제5854호로 폐지된 것) 제29조 제3항의 규정에 의한 위 요양급여기준은 구 의료보험법 시행 당시 시행되던 보건사회부 고시로서 지금은 적용되지 않는 고시인 것으로 보이는 점, 보건사회부장관이 1988. 9. 24.경 구 의료보험법 제29조 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 의거하여 "외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전증"의 치료를 요양급여대상으로 인정한 것으로 보이기는 하나 그 진료의 방법이 특수하거나 새로운 요법이어서 요양급여의 대상으로 한 것이라기보다는 비급여대상으로 보던 발기부전 중 일부의 유형을 요양급여의 대상으로 삼겠다는 것으로서 구 의료보험법 제29조 제3항의 규정에 의한 위 요양급여기준기준에 따라 사전승인을 할 수 있는 사항인지도 의문이 있는 점을 고려하면, 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 현행 관계법령이 "외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전증"만을 요양급여의 대상으로 삼고, 나머지 발기부전은 요양급여의 대상으로 삼고 있지 않다고 단정할 수도 없다.③ 피고는 "외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전증"에는 해당하지 않는 원고의 "남성의 발기장애"에 관하여 요양을 승인하고, 약물요법 및 주사요법에 관한 요양급여를 지급한 바 있는데, 이러한 태도는 피고의 위 주장과 모순 된다.(5) 소결따라서 원고의 이 사건 상병은 재요양의 대상이 되고, 음경보형물 삽입술은 이 사건 상병의 적절한 치료 방법이라고 할 것이므로 피고의 이 사건 처분 중 이 사건 상병에 관한 부분은 이와 다른 전제에 선 것으로 위법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다.판사 판사1