요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누37680,2심-대법원,2012두21000,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.【청구취지】피고가 2009. 5. 19. 원고에게 한 요양신청상병 일부 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위다음 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없다.가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 2009. 4. 17. 평택시 청북면 율북리 ○○○○○ 건축 현장에서 거푸집 마감작업을 하던 중 높이 2.7m의 안전발판에서 추락하는 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)로 "뇌진탕, 요추염좌, 양측 견관절 염좌, 경추 제5-6-7번 추간판탈출증(파열성)" 진단을 받고 피고에게 요양 신청을 하였다.나. 이에 피고는 2009. 5. 19. 위 상병 중 "뇌진탕, 요추염좌, 양측 견관절 염좌"는 요양승인하고 "경추 제5-6-7번 추간판탈출증(파열성)"(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 기존 질병이라는 이유로 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하면서 "경추염좌"로 변경하여 요양승인 하였다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 재해 이전 경추 부위에 치료를 받은 적이 없고 재해 후 오른쪽 팔저림 증상이 지속되어 수술까지 받았는 바, 기존의 퇴행성 병변이 있었다 하더라도 이 사건 재해로 비로소 이 사건 상병이 발현되었으므로 그 인과관계가 있다.나. 의학적 소견1) 주치의(○○병원)- 수술 소견상 경추 제5-6번은 중앙에서 우측으로 디스크 파열과 신경 압박 소견이 있었고, 경추 제6-7번은 우측 신경공쪽으로의 파열성 디스크 조각이 발견되었다. MRI 등의 영상으로 볼 때 퇴행성 병변도 심하게 동반되어 있으나 외상으로 인한 급성병변의 수술적 소견이 확실하다.2) 피고 부평지사 자문의- 경추부 MRI상 제5경추 하방 및 전방 골극 등 퇴행성 척추체 내 변화와 제4척추제와의 비교, 제6척추체의 만성변화, 후방의 골극과 추간판의 퇴행성 변화, 후종인대의 비후 및 부분적 황색인대의 비후를 고려하면 전형적 퇴행성 소견이다.- 2009. 4. 28. 경추부 MRI상 제5-6-7 경추간 퇴행성 추간판변성증과 퇴행성 골극 등 퇴행성 변동반한 추간판탈출 소견으로 이는 단일 외상에 의해 급성으로 발생되었다 보기 힘들다. 재해경위로 보아 경추염좌로 변경 승인이 가능하다.3) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 원고 신청- 2009. 4. 28. 실시한 경추부 MRI상 추간판변성과 퇴행성 골극 등 퇴행성 변화가 있는 점을 고려 할 때 기왕증이 존재하였다.- 경추 제5-6-7번 추간판변성과 제5, 6번 척추체에 퇴행성 골극, 후종인대 및 황색인대 비후 등이 관찰되나 사고로 인해 갑자기 증상이 발현한 점, 주치의가 파열성조각이 발견되었고 수술 소견을 밝힌 점 등을 고려할 때 기왕증의 기여도는 약 50% 정도로 판단된다.- 추간판탈출증을 기왕력으로 보고 이 사건 재해와 관련이 없다 판단한다면 경추염좌로 변경 판단할 수도 있다. 경추 염좌로 변경 판단하려면 기왕증의 기여도는 최소 80 ~90% 이상이 되어야 합당하다.○ 피고 신청- 기존의 질환으로 판단되나 사고로 인해 갑자기 증상이 발현한 점, 주치의가 파열성 조각이 발견되었다고 수술 소견을 밝힌 점 등을 고려하면 기존의 추간판탈출증이 있는 상태에서 사고로 인해 증상이 더욱 심해진 것으로 보아야 한다.- 원고의 필름 소견으로는 일회성 외상으로 악화 또는 증상이 발현되었다고 볼 근거는 없다. 필름에는 급성 연부 조직 손상이나 급성 추간판탈출증 소견은 보이지 않는다.- 후방골극형성, 추체 간견 감소, 수핵의 변성, 인대 및 골극 변화 등이 있고 제5-6-7 우측 신경공이 좁아져 있고 추간판탈출증이 있어서 신경근 압박이 있을 것으로 판단된다. 후종인대골화증(OPLL)의 전구단계란 후종인대의 비후가 후종인대골화증의 전구단계가 될 수 있다는 근거에서 나온 말이다. 즉 골화가 없는 후종인대비후증이 나중에 후종인대골화증으로 진행될 수 있다는 의미이다.- 피고 자문의 의견도 타당하다. 하지만 단순히 경추염좌로 변경 승인한다는 것은 원고의 임상증상을 고려하지 않고 필름으로만 판단하였다는 점에서 불합리하다 판단된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 1 내지 5호증, 을 제 1, 2호증, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉착결과, 변론 전체의 취지다. 판단위 인정사실을 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 원고의 경추부는 후방골극형성, 추체 간격 감소, 수핵의 변성, 인대 및 골극 변화 등이 있고 제5-6-7 우측신경공이 좁아져 있으며 추간판탈출증이 있어서 신경근 압박이 있는 등 심한 퇴행성병변이 있었고, 급성 연부조직 손상이나 급성 추간판탈출증과 같은 일회성 외상으로 악화 또는 증상이 발현되었다고 볼 만한 근거는 없었던 점 등에 비추어 보면, 피고가 이 사건 상병이 원고의 퇴행성병변으로부터 비롯되었다고 본 이 사건 처분은 정당하다.한편 위 진료기록감정촉탁의는 사고로 인해 갑자기 증상이 발현하고 수술 중 파열성 디스크 조각이 발견된 점에 비추어 기왕증의 기여도는 약 50% 정도라는 것이어서 다소 원고의 주장에 부합하는 취지로 보이나, 수술 중 파열성 디스크 조각이 발견되었다고 하여 곧바로 이를 외상성의 결과로 볼 수 없을 뿐만 아니라 이 사건 재해 후 갑자기 증상이 나타났다는 사정만으로 외상의 결과로 단정하기 어렵다. 또한 통상 기여도 50%의 의미는 재해와 상병 간의 인과관계에 있어서 '있을 수 있는 가능성'과 '없을 가능성'이 반반인 경우를 말하는데 앞서 본 바와 같이 연부 조직 손상이나 급성 추간판탈출증의 소견이 없는 이상 이 사건 상병이 이사건 재해로부터 비롯되었다는 점을 선뜻 수긍하기 어렵다.따라서 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다.판사 판사1