요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누18781,2심-대법원,2011두30434,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 8. 4. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○○ 소속 근로자로, 2007. 5. 12. 12:12경 사업장 건물 2층에서 1층으로 내려오다 계단에서 미끄러지는 사고(이하 '이 사건 업무상 사고'라 한다)를 당하여 우측 견갑 극상건 파열, 좌측 족관절 인대 파열, 제5-6경추간판탈출증, 좌측 슬관절 내측부 인대 부분 파열, 뇌진탕, 다발성 좌상'을 입었다고 주장하며, 2007. 5. 21. 피고에게 요양을 신청하였다.나. 피고는 2007. 5. 31. '좌측 족관절 인대 파열, 좌측 슬관절 내측부 인대 부분 파열, 뇌진탕, 다발성 좌상'에 대하여 요양을 승인하였으나, 나머지 상병에 대하여는 퇴행성이라는 이유로 요양을 불승인하였다.다. 원고는 2009. 7. 24. 피고에게 다시 '제5-6경추간판탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 요양을 신청하였다. 그러나 피고는 이 사건 상병은 퇴행성으로 업무와 관련성이 없다는 취지로 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정는거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 제1호증, 을 제2호증의 1, 2, 제3호증 의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장중량물(20-40kg/포대)인 원료의 운반, 건조 전 파이프 받는 업무, 건조시킨 파이프를 가마에 넣는 업무, 파이프 절단 업무, 배합작업 업무, 히터 조립 업무 등 경추부에 무리한 부담을 주는 업무로 인하여 경추부가 취약해진 상태에서 이 사건 업무상 사고로 이 사건 상병이 발병 또는 자연경과적 이상으로 악화된 것이다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 업무상 요양의 요건으로서 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제2, 4, 7, 10호증, 을 제2호증의 1, 2, 을 제3호증 의 3, 4의 각 기재에 의하면, 원고가 이 사건 업무상 사고 발생 후 이 사건 상병의 진단을 받았고, 이사건 업무상 사고로 이 사건 상병의 증상이 악화되었다는 주치의(○○○병원)의 의학적 소견이 있는 사실은 인정된다.그러나 갑 제1, 8호증, 갑 제3호증의 1, 2, 제4, 6호증의 각 기재, 진료기록감정촉탁결과(○○○대학교병원장)에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 피고측 자문의는 이 사건 상병은 급성 탈출소견이 아닌 섬유륜팽윤 양상으로서 퇴행성 변화로 사료된다고 하고 있는 점, ② 2007. 5. 21.에도 이 사건 상병에 대하여 요양을 신청하였으나 퇴행성이라는 이유로 요양을 불승인하였던 점, ③ 원고는 이 사건 업무상 사고가 발생하기 전에 이미 경추부 통증 등으로 치료를 받아오고 있었던 점, ④ 감정의(ooo대학교병원)는 이 사건 상병의 외상관여도는 30% 정도에 불과하다고 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 앞에서 인정한 사실 및 관련 증거들만으로는 이 사건 상병이 평소 중량물 운반 등의 업무로 경추부가 취약해진 상태에서 이 사건 업무상 사고로 이 사건 상병이 발병 또는 자연경과적 이상으로 악화된 것임을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1