요양급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2008. 1. 23. 원고에게 한 요양급여부지급처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 소외1은 2005. 11. 16. 12:30경 소외2 소유의 생략호 ○○○차량을 운전하다가 중앙선을 침범하여 마주오던 차량을 충격하는 교통사고를 발생시켰고, 소외2의 피용자인 원고는 위 ○○○차량에 동승하였다가 위 사고로 좌측 근위경,비골분쇄골절 등의 상해를 입었다.나. 원고는 피고에게 요양비지급청구를 하였는데, 피고는 2008. 1. 23. 이에 대하여 원고가 위 ○○○차량의 보험자인 ○○○○○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)로부터 대인배상 보험금을 이미 수령하였다는 이유로 요양비지급을 거부하는 이 사건 처분을 하였다.다. 원고는 이에 대하여 2009. 7. 20. 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2009. 7. 29. 청구기간을 도과한 부적법한 심사청구라는 이유로 심사청구를 각하하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6, 7호증, 을 제2, 3호증의 각 기재2. 본안전 항변에 대한 판단피고는 이 사건 처분에 관한 통지서를 2008. 1. 26. 원고의 동거인인 소외3가 송달 받았으므로 이 사건 소는 제소기간이 도과된 후에 제기된 것으로서 부적법하다고 항변하므로 살피건대, 상대방이 있는 행정처분에 있어서는 달리 특별한 규정이 없는 한 그 처분을 하였음을 상대방에게 고지하여야 그 효력이 발생한다고 할 것인데(대법원 1977. 11. 22. 선고 77누195 판결 참조), 소외3가 원고의 동거인이라고 인정할 아무런 증거가 없으므로 을 제1호증의 기재만으로는 이 사건 처분이 2008. 1. 26. 원고에게 적법하게 고지되었음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.그렇다면, 원고 정보공개청구를 통하여 이 사건 처분의 통지서를 교부받은 2009. 4. 30. 이후에야 이 사건 처분의 효력이 발생하고 원고도 그 처분이 있음을 알았다 할 것이며, 원고가 그로부터 90일 이내인 2009. 7. 20. 피고에게 심사청구를 제기한 사실은 앞서 인정한 바와 같고, 원고가 심사청구의 결정이 있은 후 90일 이내인 2009. 10. 19. 이 사건 소를 제기한 사실은 이 사건 기록상 명백하므로 이 사건 소는 적법하고, 피고의 본안전 항변은 이유 없다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 위 소외2과 소외 회사 사이에 체결된 보험계약 중 자기신체사고약정에 따라 소외 회자로부터 보험금을 지급받았고, 자기신체사고약정에 따른 보험금은 산업재배보상보험법 소정의 보험급여와 이중보상문제가 발생하지 않는 데도, 원고가 소외 회사로부터 대인배 손해배상금을 지급받았다고 하여 요양급여부지급결정을 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단갑 제2, 3, 9호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 위 ○○○차량에 관하여 소외2을 피보험자로 하여 소외 회사와 사이에 체결된 보험계약은 대인배상l, 대인배상Ⅱ, 대물배상, 자기신체사고, 자기차량손해, 무보험차상해 등을 담보하는데, 위 보험계약에 적용되는 자동차보험약관에는 피보험자가 고용한 자로서 산업재해보상보험법에 의한 가해보상을 받을 수 있는 사람도 피보험자의 범위에 포함되는 것으로 되어있었고, 원고와 교통사고에 관한 소외 회사와의 민사소송에서 자기신체사고 약정에 따른 손해배상금 1,800만 원(부상보험금 1,500만 원, 후유장해보험금 300만 원)과 대인위자료 160만 원을 지급받기로 하는 내용의 판결이 확정된 사실이 인정되는 바, 이에 의할 때 원고가 소외 회사로부터 부상과 관련하여 지급받은 치료비 등의 보험금은 모두 자기신체사고 약정에 따른 보험금이라 할 것이다.따라서, 원고가 소외 회사로부터 지급받은 보험금이 대인배상 약정에 따른 것이라는 이유로 원고의 요양급여신청에 대하여 부지급결정을 한 이 사건 처분은 위법하다.4. 결론그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1