추가상병불승인처분취소청구의소

【주문】1. 피고가 2009. 4. 27. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 소외 ○○ 회사 소속 근로자로서 포항시 이하생략에 있는 주식회사 ○○ ○○○ 공장 A라인에 파견되어 크레인 유지, 보수 작업을 하던 중, 2008. 2. 20. 15:00경 탈선한 5톤 크레인의 복구 작업을 마치고 사용공구를 정리하기 위해 에이치 빔 위로 이동하다가 크레인이 운행되면서 에이치 빔과 크레인 사이에 다리가 끼는 사고(이하, '이 사건 재해'라 한다)를 당한 후 '우측 발목관절 불안정성 및 인대손상, 우측 비골 건염'(이하, '최초상병'이라 한다) 진단을 받고 피고로부터 요양승인을 받았다.나. 원고는 최초상병으로 요양을 하던 중, 2009. 3. 26. 피고에게 '복합부위통증증후군 제1형'(이하, 이 사건 추가상병이라 한다)을 추가상병으로 하여 추가상병 승인 신청을 하였으나, 피고는 2009. 4. 27. 원고에게 위 추가상병은 복합부위통증증후군 제1형의 인정기준에 미흡하다는 자문의사회의의 의학적 소견에 따라 추가상병 승인 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 1의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 재해 내지 최초상병으로 인하여 이 사건 추가상병이 발병한 것이므로, 이 사건 추가상병은 업무상 재해에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 치료경과 등(가) 원고는 이 사건 사고 직후 ○○○ 정형외과에서 우측 족관절 인대 손상에 의한 염좌 및 불안정성 긴장 증세 진단을 받은 후 석고부목 고정, 주사, 약물 처방 등을 받았고, 이후 통원으로 주사, 약물, 표층열치료, 경피적 전기신경자극치료를 받았다.(나) 원고는 위와 같은 치료에도 증상이 호전되지 않자 2008. 3. 21.부터 같은 해 4. 23.까지 ○○통증의학과에서 통증 감소와 인대 재건을 위한 척수신경말초지차단술 (좌골신경), 리도카인 주사, 표층열치료, 심층열치료, 경피적 전기신경자극치료, 피하주사, 약물처방 등의 치료를 받았다.(다) 그 이외에 원고는 2008. 4. 18. ○○○○병원에서 물리치료, 약물치료, 신경치료 등의 통원치료를 받았고, 2008. 5. 30. 및 같은 해 10. 15. 2회에 걸쳐 같은 병원에서 인대 재건술을 받았다.(라) 그러나 수술에도 불구하고 증상이 악화되어 심한 작열감, 저린감, 자발통 등이 수시로 발생하자 원고는 2008. 11. 중순경부터 ○○대학교병원 정형외과에서 치료를 받기 시작하였다.(마) 원고는 2008. 12.경부터 ○○대학교병원 통증의학과에서 케타민 요법, 약물주입, 중재적 통증치료, 물리치료, 신경차단술, 온열치료, 진통제 투여 등을 지속적으로 받았고, 결국 2009. 1. 8. 복합부위통증증후군 제1형 판정을 받기에 이르렀다.(바) 원고는 그 후 계속되는 통증을 조절하기 위하여 2009. 7. 30. 시험적 척수신경자극기 삽입술을 시술받은 결과 다소 통증이 완화됨에 따라 2009. 8. 5. 영구적인 척수신경자극기 삽입술을 시술 받았다.(2) 의학적 소견(가) 주치의 (○○대학교병원)○ 추가상병 소견서 - 청구인은 2008. 2. 20. 작업 중 입은 상해로 인하여 오른쪽 발목 부위 수술을 받았으나, 통증이 지속되고 피부색의 변화 및 부종 등의 증상이 동반되어 검사를 시행한 결과 '복합부위통증증후군 제1형'에 적합한 소견으로 판단되어 이를 진단함. 복합부위통증증후군에 관한 대규모의 전향적 연구결과에 의하면 복합부 위통증증후군의 발병원인은 65%가 '외상'인 것으로 알려져 있고, 이 밖에 수술, 고정(깁스), 발치 등도 유발요인으로 보고되고 있음. 사고 이전 기왕력이 없었다면 외상 및 이와 관련한 수술에 의하여 복합부위통증증후군 제1형이 발병한 것으로 보는 것이 타당하며, 재해와 관련이 있다고 판단됨.○ 2008. 12. 30. 및 같은 달 31.자 복합부위통증증후군 검사 결과 - 영상검사 결과 : 2008. 12. 31. 실시한 Bone scan 검사 결과 혈류 증가와 혈액 풀 증가 여부에 대하여 Not definite(불명확)소견이 있었고, 뼈, 관절, 연조직 소견 또한 일부 흡수율 증가 소견을 제외하고 모두 정상 소견을 보였음. 기능검사 결과 : 신경 근전도 검사 결과 small fiber neuropathy를 시사하는 전기 생리학적 이상 소견은 관찰되지 않았음.(나) ○○ ○○ ○○○○ 치과 (2009. 5. 19.자 소견서)- 우측 하지 복합부위통증증후군 제1형의 통증을 참기 위한 치아 꽉 깨물기로 치아 마모와 과민 증상이 심하고(특히 견치 부위), 지속될 경우 과다한 치아 마모와 통증이 발생할 수 있으므로, 스플린트를 필요로 함.(다) 피고 결정기관 자문의- 자료검토 및 진찰 결과 산업재해보상보험의 복합부위통증증후군 진단 근거에 미흡한 상태로 동통만 남아 있는 것으로 판단되어 불승인함이 타당- 완고한 동통은 있으나 임상적으로 추가상병으로 인정하기에는 미달됨- 복합부위통증증후군에 해당되는지 여부에 대한 정신과 진찰, 근전도 검사, 공단 기준에 대한 타당성 여부 등을 고려하여 재검토 요함- 복합부위통증증후군에 합당한 소견이 많지 않으며 Bone scan 역시 정확한 승인 소견이 없어 불승인함이 타당함- 복합부위통증증후군 치료로 MRI 소견, 근전도 검사 등이 미흡하여 불승인함이 타당- 임상증상 및 검사 결과 등을 참작한다면, 복합부위통증증후군 제1형의 인정기준에 미흡하므로, 불승인함이 타당(라) 피고 공단 자문의- 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 우측 발목관절 불안정성을 동반한 인대손상 및 우비골건염으로 요양 중에 있는 환자로 추가상병인 복합부위통증증후군 제1형에 대하여는 인정기준에 미달함.(마) 신체감정의 (ㅁㅁ대학교병원)- 복합부위통증증후군(CRPS)은 외상 등에 의하여 생기는 극심한 통증 외에 신경 손상 없이 발생하는 감각이상, 이질통, 운동장애, 경련, 이영양성 변화, 자율신경계 변화 등을 특징으로 하는 신경병증성 통증으로서 주로 외상, 수술, 캐스트 고정, 발치 등에 의하여 발생함. 복합부위통증증후군은 외상의 경중에 불구하고 발병할 수 있고, 원고가 시술 받은 내시경(arthroscopic surgery)수술로도 발병할 수 있음.- 세계통증학회(IASP)에서 정한 복합부위통증증후군 수정 진단기준은 현재 가장 검증되고 신뢰할 수 있는 진단기준으로 알려져 있고, 미국의사협회(AMA)의 진단기준은 나름의 가치는 있으나 지나치게 엄격하여 현재 통증의학계에서 주로 사용되고 있지는 않음. 체열검사(DTI)에서 양측이 대칭적이면 정상으로 보고, 양측이 1.1도 이상 차이가 나면 비정상으로 보는데, ○○대병원의 체열촬영검사지에 의하면 최대 1.8도의 차이를 보이고 있음. 3상골스캔검사는 복합부위통증증후군을 앓고 있는 환자들의 상당수에서 이상 소견을 발견하지 못하는 경우가 많아서 그 가치에 이견이 많음. 굵은 섬유의 말초신경 손상 여부를 확인할 수 있는 현 EMG검사로는 small fiber neuropathy라고 인정되는 복합부위통증증후군 제1형에 있어서의 신경손상 여부를 확인하기 어려움. 복합 부위통증증후군 환자들의 전반적인 상태는 날짜, 시간에 따라 변화하므로, 단지 하나의 순간적인 상태만을 반영할 뿐인 객관적 징후들보다 환자가 진술한 증상들이 더욱 환자의 상태를 정확하게 평가해 줄 수 있다는 주장이 대체로 인정받고 있어서 복합부위통증 증후군 환자를 평가할 때는 환자가 진술한 증상들이 중요한 역할을 하고, 따라서 감정 당시를 기준으로 하여 기존의 진단 당시의 일부 증상들이 소실되거나 변화하였다고 하여 복합부위통증증후군이 아니라고 단정할 수 없으므로, 복합부위통증증후군 제1형 진단기준에 맞지 않더라도 임상적인 진단 기준에서 이를 진단할 수 있으면 복합부위통증후군에 준하는 치료를 하여야 함. 최근 세계통증학계에서는 NOS-CRPS를 CRPS 제3형으로 분류하는 등 이를 CRPS의 특수한 분류 중 하나로 인정하고 있음.- 원고는 현재 다음과 같은 자각적, 타각적 증상을 호소함.자각적 증상 : 우측 발목으로 뼈가 쪼개지는 듯한 지속적 통증(VAS 4/10), 자발통, 이질통 동적/정적(+, -)타각적 증상 : 냉부하체열검사(2도 차이), 감각 저하(+), 피부색 변화(+), 이영양성 변화(-), 발한이상(-), 운동기능변화(-), 3상골스캔검사(obably CRPS in Rt lower leg), 골밀도 검사{osteopenia 소견(-2)}, 근전도 검사(정상)- 첨부된 각 진단서 및 진료기록들(2008. 12. 31. 기준)을 종합해 보면, 원고의 현 상태는 세계통증학회에서 정한 복합부위통증증후군 진단 기준에 합당하고(가사 현 상태가 복합부위통증증후군 진단 기준에 미흡하더라도 최소한 복합부위통증증후군과 동일한 치료를 받아야 하는 NOS-CRPS 진단기준에는 합당함), 외상(상해) 및 수술 이전에 없었던 통증이 외상 등 이후에 발생하였다는 사정에 비추어 원고에게 발병한 복합부위통증증후군은 앞서 본 외상 등에 의하여 발생하였을 것으로 사료됨.- 복합부위통증증후군이 포함된 난치성 질환인 severe neuropathic pain(신경병증성 통증)의 경우 병의 특성(중추감작 등)상 투약 및 치료가 꼭 필요한 경우가 많음. 복합부위통증증후군은 획기적 치료법이 없어서 일반적으로 지속적인 약물투여, 신경치료, 케타민 지속 주입, 물리치료 등을 병행할 수밖에 없고, 원고의 경우도 현재 위와 같은 지속적 병행치료가 필요함. 원고의 경우 경구 약물 복용이나 신경치료의 병행에도 반응이 적고 통증이 심한 상태가 지속되어 SCS 삽입술을 시술하였을 것으로 사료됨.[인정근거] 갑 제1호증의 1 내지 3, 갑 제2호증의 2, 갑 제3 내지 7호증(가지번호 포함), 을 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ㅁㅁ대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 국민건강보험공단 ○○○○지사장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1항에서의 업무상 재해라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 등을 말하고, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로이 상병이 진단된 경우 그 상병과 재해 간에 인과관계가 인정되는 경우 또는 요양 중 발생한 질병이 요양승인 상병과 인과관계가 인정되는 경우에는 이를 추가상병으로 인정할 수 있으며, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 자가 입증하여야 한다.(2) 그런데, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 복합부 위통증증후군(CRPS)은 외상 등에 의하여 생기는 극심한 통증 외에 신경손상 없이 발생하는 감각이상, 이질통, 운동장에, 경련, 이영양성 변화, 자율신경계 변화 등을 특징으로 하는 신경병증성 통증으로서 주로 외상, 수술, 캐스트 고정, 발치 등에 의하여 발생하지만 그 중 외상은 그 경중에 불구하고 위 상병을 발병시킬 수 있는 것으로 알려져 있는 점, ② 그런데, 원고가 이 사건 재해 발생 후 외상에 해당하는 최초상병으로 캐스트 고정, 수술 치료 등을 받던 중에 이 사건 추가상병을 진단 받은 점, ③ 복합부위통증증후군에 관한 대규모의 전향적 연구결과에 의하면 복합부위통증증후군의 발병원인은 65%가 '외상'인 것으로 알려져 있고, 이 밖에 수술, 고정(깁스), 발치 등도 유발요인으로 보고되고 있어서 사고 이전 원고에게 기왕력이 없었다면 외상 및 이와 관련한 수술에 의하여 복합부위통증증후군 제1형이 발병한 것으로 보는 것이 타당하며, 재해와 관련이 있다고 판단된다는 원고 주치의의 의학적 소견이 있는 점, ④ 2008. 12. 31. 기준 각 진단서 및 진료기록들을 종합해 보면, 원고의 현 상태는 세계통증학회(IASP)에서 정한 복합부위통증증후군 진단 기준에 합당하고(가사 현 상태가 복합부위통증증후군 진단 기준에 미흡하더라도 최소한 복합부위통증증후군과 동일한 치료를 받아야 하는 NOS-CRPS 진단기준에는 합당함), 외상(상해) 및 수술 이전에 없었던 통증이 외상 등 이후에 발생하였다는 사정에 비추어 원고에게 발병한 복합부위통증증후군은 앞서 본 외상 등에 의하여 발생하였을 것으로 사료된다는 신체감정의의 의학적 소견이 있는 점, ⑤ 피고 자문의들은 원고가 우측 발목관절 불안정성을 동반한 인대손상 및 우비골건염으로 요양 중에 있는 환자로 동통이 남아 있기는 하지만 Bone scan, MRI 소견, 근전도 검사 등에서 추가상병인 복합부위통증증후군 제1형의 인정기준에 미달된다는 의학적 소견을 제시하고 있으나, 우선 원고가 이 사건 재해를 당하여 수술 등의 치료를 받은 후 통증이 지속되어 ○○대학교병원, 신체감정병원 등에서 검사를 받은 결과 우측 발목에 뼈가 쪼개지는 듯한 지속적 통증(VAS 4/10)과 자발통, 이질통 동적/정적 (+, -)이 있고, 타각적 증상으로 양측의 체열 비대칭(냉부하체열검사 2도 차이), 감각저하(+), 피부색 변화(+) 이외에 3상골스캔검사에서 probably CRPS in Rt lower leg, 골밀도 검사에서 osteopenia 소견(-2)이 있음을 진단 받았고, 복합부위통증증후군 진단방법 중 3상골스캔검사는 복합부위통증증후군을 앓고 있는 환자들의 상당수에서 이상 소견을 발견하지 못하는 경우가 많아서 그 가치에 이견이 많으며, 굵은 섬유의 말초신경 손상 여부를 확인할 수 있는 현 EMG검사로는 small fiber neuropathy라고 인정되는 복합부위통증증후군 제1형에 있어서 신경손상 여부를 확인하기 어렵고, 복합부위통증증후군 환자들의 전반적인 상태는 날짜, 시간에 따라 변화하므로 단지 하나의 순간적인 상태만을 반영할 뿐인 객관적 징후들보다 환자가 진술한 증상들이 더욱 환자의 상태를 평가해 줄 수 있다는 주장이 대체로 인정받고 있어서 복합부위통증증후군 환자를 평가할 때는 환자가 진술한 증상들이 중요한 역할을 하며, 따라서 감정 당시를 기준으로 하여 기존의 진단 당시의 일부 증상들이 소실되거나 변화하였다고 하여 복합부위통증증후군이 아니라고 단정할 수 없다는 신체감정의의 의학적 소견이 있으므로, 위에서 본 일부 검사에서 복합부위통증증후군 진단 기준에 미흡한 점이 발견되었다고 하여 이를 근거로 원고의 현 증상을 복합부위통증증후군이 아니라고 보기는 어렵다는 점 등을 종합하면, 복합부위통증증후군의 일종인 이 사건 추가상병은 이 사건 재해 또는 최초상병의 치료과정에서 이루어진 수술 등으로 인하여 발병하였다고 추단함이 상당하다.(3) 따라서 원고의 이 사건 추가상병이 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 보고한 피고의 이 사건 처분은 부적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분이 위법함을 전제로 그 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 한다.판사 판사1