재요양급여불승인처분취소청구

【주문】1. 피고가 2009. 3. 17. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2007. 11. 9. 서울 이하생략 소재 ○○○○○연구소 신축공사현장에서 지하 2층 1단 틀비계에서 난간을 잡고 내려오다가 난간이 빠지면서 넘어지는 재해를 당하여 피고로부터 요추1번 압박골절(이하 '이 사건 상병'이라 한다), 양쪽 슬관절 염좌, 경추부 염좌, 뇌진탕, 천장관절 염좌, 우측족부 염좌, 우측 족부 · 지골간 염좌에 대하여 요양승인을 받았다.나. 원고는 2007. 11. 23. ○○병원에서 요추1번 풍선확장성형술을 받았고, 2008. 6. 11. 치료를 종결한 후 피고로부터 장해등급 제8급 제2호 결정처분을 받았다.다. 그런데 원고는 위 치료종결 이후에도 이 사건 상병 부위의 심한 통증과 흉요곡부 후만증으로 똑바로 누울 수 없다는 등의 이유로 통증 호전과 후만 변형의 교정을 위해 척추고정술 등이 필요하다고 주장하면서 2009. 3. 4. 피고에게 재요양신청을 하였다.라. 이에 피고는 2009. 3. 17. 요양종결 당시에 비해 악화된 소견 없이 증상이 고정되었다는 의학적 소견을 이유로 재요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7, 8, 10, 15호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병 부위의 통증이 치료종결시의 상병상태에 비하여 증상이 악화되어 그 호전을 위하여 척추고정술 등 그 치료의 필요성이 인정되므로 재요양의 요건에 해당함에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족한 것이고 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니라고 할 것이며(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 참조), 재요양신청 당시의 상병명이 반드시 당초 승인된 상병명과 동일할 필요는 없다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제1, 2, 4, 5, 6, 13, 14, 17, 18호증의 각 기재 및 진료기록감정촉탁결과(○○대학교 oo병원)에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고의 주치의(○○병원)는 치료종결 전인 2008. 4. 22. "원고가 요통으로 인하여 요부 운동제한 소견 보이며 수면시나 보행시에 심한 통증이 발생됨, 이에 척추 통증의 완화와 압박골의 통증 분산을 위하여 척추고정술이 필요하리라고 사료됨"이라고 향후치료의견을 낸 사실, 또다른 원고의 주치의(○○○○○병원) 역시 치료종결 전인 2008. 5. 8. "원고가 수술 후에도 지속되는 요추부의 동통을 호소하여 촬영한 MRI 검사상 제1요추체의 불안정성이 존재하며, 제5요추-1천추 추간판에 경미한 탈출 소견이 보임, 제1요추 압박골절에 대해 골융합술이 필요할 것으로 사료됨"이라고 소견을 보인 사실, 원고는 2008. 6. 11. 치료종결 후에도 흉요추부 통증이 지속되어 2008. 7. 5.부터 2009. 3. 27. 까지 ○○정형외과에서 외래 치료를 받은 사실, 원고는 같은 이유로 2009. 3. 31.부터 2009. 6. 30.까지 ㅁㅁ병원에서 입원 치료를 받았는데 2009. 4. 1.경에는 척추고정술을 시술받은 사실, 원고의 주치의(ㅁㅁ병원)는 " ① 원고는 요추골의 골절로 인하여 요추의 통증이 심해 5분 이상 앉아 있기가 힘들고 등이 심하게 튀어 나와 똑바로 누우면 등이 아프다고 호소함, 2009. 3. 18. 수술 예정임(2009. 3. 4.자 재요양신청서상 소견, 갑 제4 호증), ② 제1요추 압박골절에 대한 척추 성형수술 이후 지속되는 요부의 통증과 후만 변형 소견으로 인한 자세의 변화, 똑바로 누울 수 없는 등 일상생활에 많은 불편을 호소하고, 방사선 검사상 고도의 압박률 변형과 불안정성이 의심되는 상태였는바, 후만 변형의 교정과 통증 호전을 위하여 척추후방고정수술이 반드시 필요한 상태였음(2009. 4. 24.자 소견서), ③ 금속기기 고정수술 시행 후에 이전의 자세 변화, 후만 변형, 요추부의 통증이 호전되어 일상생활에 큰 지장이 없음(2009. 7. 1.자 소견서)"이라고 하고 있는 사실, 감정의(○○대학교 ○○병원)는 "원고의 경우 제1요추 약 50% 압박변형이 관찰되므로 이로 인한 흉요추부 통증이 발생할 가능성이 있음, 원고가 치료종결 후에도 2008. 7. 5.부터 2009. 3. 27.까지 지속적으로 ○○정형외과에서 외래 진료를 받았던 것으로 보아 제1요추 골절로 흉요추부 통증이 지속되었던 것으로 판단함, 통증이 있는 후외상성, 흉추부 만곡 또는 흉요추부 50%의 압박변형은 수술의 적응증이 될 수 있음, 지속적인 흉요추부 동통과 약 50%의 제1요추 압박소견이 관찰되므로 흉요추부 통증이 지속되었다면 제1요추부 압박골절에 대하여 흉요추부 융합 및 고정술 등의 수술적 치료가 필요하였을 것으로 판단함, 대부분의 경우 심한 흉요추 압박골절에 대하여 흉요추 융합 및 척추고정술 후 증상이 호전됨"이라고 하고 있는 사실을 인정할 수 있고, 갑 제3, 4호증, 을 제5호증의 1, 2의 각 기재만으로는 위 인정을 뒤집기에 부족하고 달리 반증이 없다.그렇다면, 이 사건 상병 부위의 통증은 당초 승인상병과 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고 상병상태가 치료종결 당시보다 악화되어 척추고정수술 등 치료의 필요성 또한 인정된다.(3) 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다.판사 판사1