재요양불승인처분취소청구의소

【연관판결】서울고등법원,2011누30405,2심-대법원,2012두6452,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 8. 17. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1999. 6. 22. 서울 송파구 가락동 소재 이하생략 아파트 관리사무소 경비원으로 근무하던 중 아파트 관내 순찰을 돌다가 경계석에 걸려 넘어지면서 '좌 슬관절 내측 연골판 파열'(이하 '최초 상병'이라 한다)의 부상을 입었다(이하 '이 사건 재해'라 한다).나. 원고는 최초 상병으로 요양승인을 받아 요양한 후 2001. 4. 18. 치료 종결하였고, 이후 장해등급 제12급 제7호 판정을 받아 장해보상금을 수령하였다.다. 원고는 2009. 7.경 피고에게 이 사건 재해 내지 최초 상병의 악화로 인해 '좌측 슬관절 외상성 골관절염'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다는 이유로 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2009. 8. 17. “슬관절 단순 방사선 사진상 건측과 환측이 차이가 없는 정도의 퇴행성 변화 보이며 인공관절치환술을 시행할 정도로 심한 퇴행성 변화는 보이지 않음, 노화에 따른 퇴행성 변화로 판단되고, 과거 수상 및 최초 상병과의 직접적인 인과관계가 없어 인공관절치환술을 위한 재요양은 불승인함이 타당하다"는 자문의사의 의학적 소견에 따라 원고의 위 재요양 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 요양종결 당시의 최초 상병 상태가 악화되어 발병한 것이어서 재요양으로써 치료효과를 기대할 수 있으므로, 원고의 위 재요양 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다고 할 것이다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 각 증거들 및 이 법원의 국민건강보험공단 ○○○○지사장에 대한 사실조회결과에 의하면, 원고는 2001. 4. 18. 최초 상병의 치료가 종결된 후 부상 부위에 통증이 재차 발생함에 따라 2005. 2. 19.부터 2006. 11. 25. 까지 사이에 ○○○정형외과의원에서 무릎 관절증으로, 2009. 3. 20.부터 같은 해 4. 23.까지 ○○정형외과의원에서 기타 원발성 무릎 관절증으로 각 물리치료를 받은 사실, 그 후 원고는 파행보행 증상으로 인해 2009. 7. 28. ○○○대학교병원에서 이학적 검사 및 좌슬관절 MRI 검사 등을 거쳐 이 사건 상병을 진단 받은 사실, ○○○대학교병원 주치의는 이 사건 상병이 외상에 의한 것으로서 현재 좌측 슬관절 부위 통증(동통, 부종) 및 운동제한 등의 증상을 보이고 있어 인공관절치환술 등의 요양을 필요로 한다는 의학적 소견을 제시한 사실을 인정할 수 있다.그러나 앞서 본 증거들 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교oooo병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교oo병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 제1차 진료기록감정의(○○○대학교oooo병원)는 반월상 연골 손상의 경우 수술 후 자연적 경과에 따라 퇴행성 관절염을 유발할 수 있고, 그 가능성이 50% 정도라는 의학적 소견을 제시하였다가(2010. 11. 26.자 1차 회신), 다시 반월상 연골 손상은 퇴행성 관절염을 유발한다는 의학적 소견을 제시하였는데(2010. 12. 29.자 2차 회신), 그 후 위 두 가지의 의학적 소견의 진위에 대하여 위 1차 회신이 진정한 결론이고, 원고는 1999년 ○○ 병원에서 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열로 개방적 내측 반월상 연골 절제술 치료 받은 병력이 있으므로, 활동량에 따라 다르겠지만 관절염을 유발할 수 있으며 그 확률을 굳이 산정한다면 약 50%로 볼 수 있다는 회신을 하였는바, 위 진료기록 감정의의 의학적 소견은 서로 상치되는 듯한 내용이 있어 그대로 믿기 어렵고, 가사 위 진료기록감정의의 의학적 소견을 믿는다고 하더라도 결국은 원고의 이 사건 상병은 과거의 최초 상병으로부터 촉진되었을 가능성이 약 50%에 불과하다는 것으로서 이는 하나의 가능성을 제시한 것에 불과해 보이고, 그나마 그 가능성도 발생하지 않을 가능성과 같은 50% 정도라는 점, ② 제2차 진료기록감정의(○○대학교oo병원)는 원고의 2009. 7. 시행한 방사선 사진과 첨부된 진료 기록을 참고하였을 때 건측인 우측과 환측인 좌측에 차이가 없는 정도의 퇴행성 변화를 보이고 있으며 이는 환자의 연령대에 발생 가능한 퇴행성 관절염 소견으로 판단되고, 이는 과거 수상과 직접적인 인과관계의 정도가 낮다고 판단된다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ③ 피고 자문의들은, 슬관절의 퇴행성 변화로 인한 병변으로서 승인 최초 상병과는 직접적인 인과관계는 없다고 사료된다거나 슬관절 단순 방사선 사진상 건측과 환측이 차이가 없는 정도의 퇴행성 변화 보이며 인공관절술을 시행할 정도로 심한 퇴행성 변화는 보이지 않고 노화에 따른 퇴행성 변화로 판단되며, 과거 수상과 직접적인 인과관계 정도가 낮고 퇴행성 정도 심하지 않아 인공관절치환술을 위한 재요양은 불승인함이 타당하다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ④ 슬관절 및 연골판은 나이가 들어감에 따라 퇴행성 변화를 겪게 되는데, 이 사건 상병 발병 무렵 원고의 나이가 약 63세 정도로 이는 상당한 고령이어서 위와 같은 노령에 따른 자연스런 퇴행성 변화가 이 사건 상병의 발병에 더욱 큰 기여를 하였을 것으로 보이는 점, ⑤ 원고가 최초 상병으로 치료를 종결한 후 약 3년 10월이 지나서야 통증 등의 이상 증상이 나타나기 시작하다가 위 치료종결 후 8년이나 지나서야 이 사건 상병의 확진을 받았다는 점 등을 고려하면, 위 인정사실 및 원고 제출의 위 각 증거에 의하더라도 이 사건 상병이 이 사건 재해 내지 최초 상병과 상당인과관계가 있어 앞서 본 재요양의 대상에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 원고의 위 재요양 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1