진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누12780,2심-대법원,2011두30595,3심【주문】1. 피고가 2009. 6. 29. 원고에게 한 치료종결처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1995. 8. 29. 조선소에서 작업 도중 추락사고를 당하여 '제6경추 후방전위 및 하지건 마비, 제6경추 압박골절, 요로감염, 대마비 및 사지마비, 우측 고관절 운동제한, 좌측 견관절 관절운동제한, 신경인상 방광 및 대장, 욕창, 구속성 호흡기장해, 대퇴정맥혈전증, 이소성골경화증' 등의 상병을 업무상 재해로 인정받아 2006. 6. 21.까지 요양하였고, 그 후 '이소성골경화증' 등의 상병상태 악화로 수술을 위한 재요양을 승인받아 2007. 12. 24.부터 2009. 6. 30.까지 ○○대학교병원에서 요양을 받아왔다.나. 원고는 요양기간의 연장을 위해 피고에게 2009. 7. 1.부터 2009. 12. 31.까지 27주의 통원치료를 위한 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 2009. 6. 29. '재요양 목적 달성, 2009. 6. 30.자로 치료종결'이라는 취지의 자문의사회의 심의결과를 근거로 원고의 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1~4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 현재 위와 같은 상병으로 인해 관절강직 구축을 예방하기 위한 물리치료 및 신경인성 방광 및 직장에 대한 약물치료 등이 지속적으로 필요한 상태이므로, 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견(1) 원고 주치의 소견원고는 상하지 통증, 배뇨배변장애, 일상생활동작 수행장애, 보행장애를 호소하며, 상병으로 인한 일상생활 동작수행, 보행장애, 배뇨·배변장애가 있어 지속적인 재활의학적 치료가 필요하며, 보행장애로 인한 관절강직 구축을 예방하기 위한 물리치료 및 신경인성 방광과 직장에 대한 약물치료 등이 필요하여 2009. 7. 1.부터 2009. 12. 31.까지 통원치료를 요함.(2) 피고(원처분기관) 자문의사회의 심의소견○ 양측 상지의 수부 운동장애 있는 상태임. 재요양 승인상병에 대한 치료완결로 2009. 6. 30.부로 종결함이 타당함. 상시(철야) 간병이 요구되는 상태임○ 사지마비 상태. 상병보상연금, 1차 요양(1995. 8. 29~2006. 6. 21.)후 장해 1급, 2007. 12. 24.부터 시작된 2차 요양으로 고관절 이소성골화증으로 수술하여 2009. 6. 30. 재요양 목적 달성함. 양손가락 기능적으로 사용불가. 철야간병 대상○ 2009. 6. 30.까지 요양 후 종결(고관절 이소성골화증 치료종결 상태임). 철야간병 대상임○ 양수부 기능저하 소견 보이며, 2007. 12. 24.자 재요양한 상병인 이소성골화증은 증상이 고정된 것으로 사료되어 치료 종결하고, 사지마비 상태로 철야간병에 해당함(3) 피고 자문의사 소견○ 우측 고관절 이소성골화증으로 수술받은 이후 상당기간이 경과하였으므로, 현재 상태에서 관절강직 구축 예방을 위한 물리치료 및 약물치료는 치료효과를 기대하기 어려우며, 충분한 기간의 요양을 하였으므로 현재 증상 고정 상태로 더 이상의 진료는 의미가 없는 것으로 판단됨○ 승인상병에 대한 상태가 고정된 경우로 특별히 합병증으로 인한 추가 상병이나 상태변화가 확인되지 않아 치료종결이 타당함(4) 신체감정촉탁결과(○○○대학교병원)○ 원고의 현 증상사지마비, 배뇨곤란, 발기부전, 배변곤란, 신경인성통증, 호흡근마비로 인한 호흡곤란, 일반요검사 백혈구증가 소견 관찰되고, 배뇨 중 방광요도좔영술에서 신경성방광소견 관찰되며, 요역학검사와 야간음경발기검사에서 이상소견 관찰됨○ 향후 치료의 지속 요부- 환자 경수 손상 후 약 15년 경과한 상태이고, 대부분의 수상 후 기간 동안 입원을 통한 재활치료를 시행받았고, 사지 완전 상태로 신경학적 변화는 더이상 관찰되지 않는 상태임. 그러나 이러한 신경학적 회복이 없더라도 관절구 축이나 심폐기능의 약화를 예방하기 위한 기립 훈련이나 관절가동범위 운동 등의 합병증 예방차원의 재활치료는 지속되어야 함- 호흡부전, 신경인성 통증 및 신경인성 장에 대한 평생토록 관리와 약물투여가 필요함- 비뇨기과적 상병은 이미 수상 후 15년이 지났으므로 상태고정이 되었다고 사료됨, 그러나 비뇨기과적 치료는 종결되지 않았음. 신경인성 방광으로 인한 배뇨장에의 심화방지 및 치료를 위한 물리치료와 약물치료는 지속적으로 필요한 상태로 사료됨(5) 사실조회회신결과(○○대학교병원)- 원고는 경수 손상 후 약 15년이 경과한 상태이고 사지 완전마비 상태로 신경학적 변화는 더이상 관찰되지 않음. 그러나 이러한 신경학적 회복이 없더라도 관절 구축이나 심폐기능의 약화가 가능하기 때문에 증상 고정이라고 볼 수 없음-원고는 빈뇨, 야간뇨, 발기부전 등의 증상을 호소하고 있으며, ○○○대학교병원 비뇨기과에서 검사한 결과 신경인성 방광으로 인한 이상소견 및 일반요 검사에서 백혈구 증가 소견을 보임. 이는 신경인성 방광과 관련된 요로감염증상으로 악화되었다고 판단할 수 있음. 요로감염증상 등은 신경인성 방광 환자에게 흔히 올 수 있지만 일시적으로 증상이 악화되었다가 호전되었다를 반복 하는 것으로 증상이 있으면 치료를 시행해야 함.- 신경인상 방광 및 욕창 통증 관리를 위해 필요한 검사항목① 일반혈액검사, 적혈구 침강속도, 간기능검사 및 신장기능검사 : 각 3개월에 1회② C-반응성단백 : 6개월에 1회③ 일반요검사, 초음파잔뇨측정 : 각 월 1회④ 요균주검사 : 2개월에 1회⑤ 단순흉부촬영, 단순복부촬영, 배뇨성방광요도조영술, 경정맥 신우조영술, 요류역동검사 : 각 년 1회⑥ 골주사검사 : 욕창 발생시 검사[인정근거 : 갑 제5호증, 을 제3호증의 각 기재, ○○○대학교병원에 대한 신체감정촉탁결과, ○○대학교병원에 대한 사실조회 회신결과]다. 판단(1) 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자에 대해 치료를 종결시켜야 하나, 다만, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양을 받을 수 있고(산업재해보상보험 법 제51조), 재요양의 요건에 해당하지 아니하나 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유된 후에 후유증상이 발생 되었거나 발생 될 우려가 있는 경우에는 의료기관에서 필요한 조치를 받을 수 있는바(산업재해보상보험법 제77조), 위 규정들을 종합하여 볼 때 위와 같은 치료종결의 전제가 되는 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우란 치료를 계속하여도 호전가능성이 없는 경우를 말한다고 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 그러나 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니라고 할 것이므로(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조), 치료종결의 전제로서의 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우는 제한적으로 해석할 필요가 있다고 할 것이다.(2) 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, ○○○대학교병원과 ○○대학교병원의 전문의들은 원고에 대하여 심폐기능 및 배뇨기능의 약화 및 욕창, 요로감염 등의 감염을 방지하기 위해 지속적인 약물치료 등의 치료 및 관리가 필요하다고 판단하고 있는 점, 원고에게 요로감염의 증상이 발생하였고, 여기에 원고의 상병 내용과 향후 필요한 검사 항목 및 검사 빈도 등을 더하여 볼 때 현재의 상병에 대한 지구인 치료와 관리 없이는 심폐기능, 관절운동기능 및 배뇨기능의 약화 및 감염의 우려가 높고, 치료종결 이후에 따른 피고의 '후유증상관리업무처리규정'에 의한 후유증상서비스 절차에 의한 처치만으로는 적절한 치료와 관리가 어렵다고 보이는 점 등의 사정을 종합하면, 원고의 진료계획 승인 신청 당시 이 사건 상병으로 인한 증상은 진찰 및 검사, 재활-치료 약물치료 등이 더 필요한 상태로서 아직 고정되지 않은 상태에 있었다고 봄이 성당하므로, 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론따라서, 원고의 청구는 이유 있어 주문과 같이 판결한다.판사 판사1