진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누22022,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다【청구취지】피고가 2009. 6. 10 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○(주)의 근로자로 근무하던 중인 2006. 4. 7.경 건물청소를 위해 이동하다가 계단에서 발을 헛디뎌 우즉 발목을 접질리는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, 2006. 4. 26. '우측 족관절 염좌, 우측 족부 염좌'의 상병에 대하여 피고로부터 요양을 승인받아 치료를 받았고, 2006. 6. 2. '우측 수부 염좌, 요추염좌'에 대하여 '우측 족관절 거골골절'에 대하여 각 추가상병승인을 받아 치료를 받았다.나. 원고가 요양하던 ○○재활의학과의원에서는 2009. 5. 28. 피고에게 2009. 6. 1.부터 같은 해 8. 31.까지의 기간 동안 원고의 입원치료가 필요하다는 내용의 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 자문의사회의 심의결과에 따라 2009. 6. 10. 원고에게 2009. 6. 30.까지 입원치료하고 2009. 7. 31.까지 통원치료 후 치료를 종결한다는 내용의 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 1, 2호증, 을 제1 내지 3, 6호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고 주치의들의 의학적 소견에 의할 때 원고에게는 2009. 6. 1.부터 2009. 8. 31.까지 입원치료가 필요하므로, 그와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 의학적 소견(1) 원고 주치의(가) ○○재활의학과의원- 족관절부 내고정술 및 골유합 상태이며 정밀검사 및 단순검사상 족관절 부위 연부조직의 손상 및 골절부위 불유합을 보이고, 보행시 극심한 통증 및 심한 부기로 인한 환자의 고통이 심하며 안정을 요하고 족관절 관리를 요하는 상태임(진료계획서).- 우측 족관절 고정술 및 유합 상태로 족관절 통증을 지속적으로 호소하며 족관절 주위에 종차 및 발부분의 저림증으로 혼자 독립보행이 불가능하며 목발 지지하에 단거리 보행만 가능한 상태임(2009. 6. 9.자 소견서).(나) ○정형외과족관절 고정술후 상태(우측)의 병명으로 2009. 6. 29. 본원에 내원한 환자로 단순방사선검사상 우측 족관절 외측부의 불유합 상태이며, 초음파검사상 관절내 삼출액이 관찰되었고 혈액검사상 이상 소견이 없어 부분적 불유합으로 인한 통증이 있는 것으로 사료되어 향후 수술적 가료(관절고정술 및 골이식술)이 필요할 것으로 사료됨.(2) 피고 자문의들- 09. 6. 30.까지 입원 후 09. 7. 31. 이후 종결하는 것이 좋을 것으로 사료됨.- 09. 6. 30.까지 입원 후 09. 7. 31. 이후 통원치료를 하는 것이 좋을 것으로 사료됨(이후 종결 고려함).- 증세 고정으로 사료되고 관절유합 소견 보여 6월말까지 입원 후 나머지 기간 통원으로 치료하고 이후 종결 요함.- 환자 X-선 촬영상 발목부 골유합이 확인됨. 현 상태로 보아 증세고정으로 판단되어 6월 30일까지 입원, 7월 1일부터 7월 31일까지 통원치료 후 종결함이 타당할 것으로 사료됨.- 6월 30일까지 입원치료 후 이후 통원치료 요할 것으로 사료되며, 7월 31일 이후 치료종결 필요할 것으로 판단됨.(3) 신체감정의(○○대학교병원)원고의 족관절은 관절 고정술에 의해 유합된 소견을 보이고, 거골하관절에 관절염이 있는 상태로 이것에 의한 통증이 유발되는 것으로 판단됨. 금속기기를 이용한 거골하관절 고정술 및 골이식술이 필요함. 입원은 약 15일간 요하며 통원기간은 4개월간 필요할 것으로 판단됨.(4) 진료기록감정의(○○○○병원)2006. 6. 2. 촬영된 우측 발목관절의 MRI 사진상 거골 외측 관절면에 큰 골낭종과 이를 통과하는 골절선이 확인된다. 2008. 6. 3. 발목관절 유합술을 시행받은 이후 금속 나사못 2개가 내고정된 상태이며, 2009. 10. 29. 촬영된 CT상 발목관절은 유합이 이루어진 상태로 확인되지만, 거골하관절의 이상 소견이 의심된다.원고의 거골 골낭종은 2006. 4. 7. 단순방사선 사진에서도 뚜렷하게 관찰되므로, 2006. 4. 3. 최초 수상 전에 이미 존재하고 있던 것으로 보는 것이 타당하다. 골낭종이 증상의 유발 없이 잠복해 있던 상황에서 2006. 4. 3.과 같은 달 7.의 추가 외상에 의해 거골의 골연골 골절로 진행된 것으로 판단된다.거골하관절의 손상을 의미하는데, 원고의 거골하 관절염은 2006년 4월 발복관절 수상 후 초기에 촬영된 방사선 사진이나 MRI에서는 확인되지 않는 것으로 미루어 보아, 원고의 최초 부상과 관련이 없어 보이며, 그 이후에 진행된 것으로 판단된다.2009년 이후 연속적으로 촬영된 영상물 특히, 10월 이후에 촬영된 CT와 X-선 영상을 확인한 결과 기존의 거골 골절과 발목관절 관절고정술 모두 유합이 이루어진 것으로 판단된다.거골하 관절염이라고 단정할 수는 없지만, 2009년 이후 영상 소견상 관절표면의 이 점은 확인할 수 있고, 이는 최초 MRI에서는 확인되지 않는 병변이 후 촬영된 CT와 단순방사선 사진에서는 관찰되는 것으로 미루어 보아, 관절유합술 당시 사용되었던 내고정 나사못이 거골하 관절면을 침범하여 발생한 병변일 가능성이 있다.2009년 하반기 이후 원고의 증세는 고정된 것으로 보이고, 새로이 나타난 거골하 관절염 소견은 최초 부상과는 관련이 없어 보이므로 피고가 최종 변경 승인한 내용은 의학적으로 부당하다고 볼 수 없다.[인정근거］갑 제3, 4호증, 을 제2, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정 촉탁결과 및 사실조회결과라. 판단앞서 본 이 법원의 신체감정의와 진료기록감정의의 의학적 소견을 종합하면, 원고의 거골 골절과 발목관절 고정술 모두 2009년 하반기 이후 적극적인 치료 없이도 유합이 이루어져 증세가 고정된 사실이 인정되므로, 발목관절의 불유합 때문에 2009. 8. 31.까지 입원치료가 필요했다고 볼 수는 없고, 위 각 의학적 소견에 의할 때 이 사건 이후 원고에게 나타난 거골하 관절염에 의해 통증이 유발되고 그에 대한 적극적인 치료가 필요한 점은 인정되나, 이는 피고에 의해 요양을 승인받은 상병이 아닌 점을 고려하면, 갑 제3, 4호증의 각 기재만으로는 원고가 요양을 승인받은 상병과 관련하여 2009. 6. 1.부터 같은 해 8. 31.까지 입원치료를 받을 필요성이 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서, 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1