추가상병불승인처분취소청구의소

【연관판결】서울고등법원,2011누12247,2심-대법원,2011두32003,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 10. 16. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○수목원 소속의 근로자로서, 2008. 7. 6. 11:20경 ○○○○조경공사 현장에서 작업 도중 덤프트력에서 미끄러져 떨어지는 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 '좌측 요골 원위부 관절내 분쇄골절'의 상병으로 요양하다가, 2008. 10.경 '좌측 견관절 회전근개 부분파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 피고에게 추가상병 신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2008. 10. 16. 이 사건 상병은 퇴행성 파열로 이 사건 재해와 인과관계가 없다는 이유로 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 주치의가 이 사건 상병이 이 사건 재해 후 발현, 악화된 상태라는 의견을 제시하였고, 이 사건 재해 이전에 원고가 어깨나 팔에 대하여 치료를 받은 사실이 없는 점 등에 의하면, 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였거나 그 증상이 발현한 것이라 할 것이고, 이와 달리 보고한 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 견해(1) 원고 주치의- 상기 환자는 2008. 7. 6. 외상 후 이 사건 상병 등이 발생되어 치료를 시행하였으며, 좌측 견관절부는 외상 후 증상이 발생되어 타병원에서 MRI를 시행하여 상기 병변이 확인된 상태로 외상 전에는 특별한 문제가 없었던 상태로 외상 후 증상의 발현 악화된 상태로 판단됨(○○○대학교병원).- 2008. 7. 6. 수상 후 좌측 견관절 동통으로 2008. 10. 2. MRI 촬영하였으며, MRI에서 회전근개 파열이 관찰되며, 주변에 골극 등 퇴행성 변화가 관찰되고 있으나, 회전근개의 위축 소견이 없는 것으로 보아 파열이 오래되지 않았을 가능성이 높으며, 외상의 병력이 있으므로 외상성 파열의 가능성 배제할 수 없을 것으로 판단됨(○○대학교병원).(2) 피고 자문의들- 재해 경위상 이 사건 상병의 손상이 발생하기 어렵고, MRI상 골극에 의한 회전근개 파열 소견이 보이므로 이는 퇴행성 파열로 보는 것이 적절할 것으로 상병 불승인함이 타당함.- 의무기록 및 MRI 검토, 퇴행성 파열 소견 보여 기존 질환일 것으로 사료되어 업무상 재해와 상당인과관계를 인정하기 어려울 것으로 사료됨.(3) 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원)원고의 상병명은 좌측 견관절 극상건 부분파열로, 좌측 견관절 MRI상 극상건의 부분파열 및 견봉의 골극 형성 등이 관찰됨. 회전근개 파열의 원인은 퇴행성 변화, 외상, 불안정성, 염증성 질환, 신경이상 등에 의해 일어날 수 있지만 최근엔 복합적인 요인에 의해 발생한다고 알려져 있음. 외적 요인으로 오구 견봉 궁의 형태 이상, 과도한 인장력, 반복사용 등이 있으며 내적 요인으로 혈액순화의 이상, 교원 섬유의 이상, 건 조직성상의 이상 등이 있으며, 이들 중 어느 요인이 중요한지는 아직도 명확히 밝혀지지 않았음.증상이 없는 어깨에 대해 초음파 검사를 시행한바, 50대 이후부터 부분 또는 전층파열의 빈도가 급격히 증가하여 60대에서는 50% 이상에서, 80대에서는 80%에서 회전근개 파열이 확인된다고 보고되고 있음.○○대학교 병원 진료기록에 의하면 2008. 7. 29. 좌측 어깨 통증이 있고 경과 관찰하자는 내용의 기록이 확인되고, 같은 해 9. 17.부터 좌측 어깨 통증으로 어깨관절 전문의에게 의뢰되어 진료를 받음.회전근개 급성파열은 중년에 견관절이 탈구된 적이 있거나, 외상 후 MRI상 출혈성삼출액 혹은 골부종 등의 소견이 관찰되거나, 혹은 관절경상 급성파열 소견을 보일 때 진단할 수 있음. 원고의 MRI를 검토한바 급성파열의 소견은 보이지 않음.단, 임상적 경험에 비추어 보면 원위골 요골 골절 후 장시간 고정 등으로 특히 중년기 이후 환자에게서 어깨 통증을 호소하는 경우가 드물지 않게 있고, 이때 대부분 어깨 통증은 사고 당시 발생한 것은 아니며, 원위 요골 골절 치료 중 호소함. 이는 퇴행성 변화에 의한 무증상의 회전근개 병증이 있고, 사고 후 증상이 발현된 것으로 볼 수 있음.[인정근거] 갑 제1, 6, 8호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과다. 판단(1) 추가상병 요양급여신청은 업무상의 재해로 요양중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 및 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정된다(산업재해보상보험법 제49조).(2) 이 사건 상병이 이 사건 재해로 인하여 발병하였거나 증상이 발현되었는지 여부에 관하여 살피건대, 앞서 인정한 사실에 나타난 다음과 같은 사정들, 즉 ① 피고 자문의들이 이 사건 상병이 퇴행성 파열이라는 소견을 제시하였고, 진료기록감정의도 MRI상 급성파열의 소견이 보이지 않는다는 소견을 제시한 점, ② 이 사건 상병의 진단 당시 원고의 나이가 52세로 회전근개 파열이 빈번하게 발생하는 연령대인 점, ③ 원고가 이 사건 재해로부터 3주 이상의 기간이 지나서 어깨 부위의 통증을 처음 호소했던 점 등을 종합적으로 고려하면, 앞서 본 원고 주치의들의 의학적 소견 및 진료기록감정의의 일부 의학적 소견만으로는 이 사건 재해로 이 사건 상병이 발병하였거나 그 증상이 발현되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 앞서 본 바와 같은 이유로 원고의 추가상병 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1