진료계획불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2010누3954,2심-대법원,2011두24637,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 11. 10. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1호증, 변론 전체의 취지가. 원고는 1990. 6. 19.경 ○○○○ 주식회사 건설현장에서 거푸집 해체작업을 하던중 5미터 아래로 추락하여 건축자재에 깔려 목과 허리를 심하게 다치는 사고를 당하였다. 원고는 경배부 염좌, 요추부 염좌를 상병으로 하여 요양을 시작하였으나 목과 허리의 통증이 심해져 1998. 10. 1. 제4-5요추 추간판탈출증으로 추가상병승인을 받고, 1999. 5. 25. 경추 제4-5번, 제5-6번 추간판탈출증으로 추가상병승인을 받았다.원고는 3차례의 허리수술을 받았으나 목과 허리의 통증이 완화되지 않아 경추부분의 통증완화를 위하여 제4-5, 5-번 추간판제거술 및 전방고정술이 필요하다는 이유로 2008. 10. 25. 피고에게 척추기기삽입술에 대한 승인신청과 아울러 요양연장신청을 하였다.나. 피고는 경추부의 경우 수술적 가료가 필요하다는 소견이 인지되지 아니하고, 요추부의 경우 재수술이 필요하다는 소견이 인지되지 아니하며, 증상고정상태라는 등의 이유로 원고의 신청을 거부하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.2. 원고의 주장원고는, 원고의 요양을 담당하던 ○○병원이 원고에게 수술적 치료의 필요성이 있음에도 불구하고 피고측과 결탁하여 원고 명의의 서류를 위조하는 등의 방법으로 원고의 산재요양을 종결시키려고 하였고, 원고는 산재로 인한 3차례의 허리수술 후 허리통증이 더 심해진 상태이며, 목의 통증으로 인하여 양팔조차 움직이기 어려운 상태의 상병을 여전히 앓고 있고, 허리통증은 수술전보다 더 심해진 상태에서 고통을 받고 있으므로 산재요양과 치료를 더 받아야하는 것임에도 불구하고, 원고의 상병상태나 의사와는 상관없이 제3자인 의료기관에 의하여 일방적으로 위조되어 제출된 서류 때문에 진료계획불승인이라는 이 사건 처분을 받은 것이어서 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다는 취지로 주장한다.3. 의학적 소견들[인정근거] 갑 제5, 10호증, ○○○○○ ○병원장 및 ○○○○○병원장에 대한 각 감정촉탁결과가. 주치의 소견(○○병원)원고는 2008. 4. 17. 현재 경부동통, 양상지로의 방사통 및 우상지 위약감을 호소하는 상태로 견갑부와 상완부 동통은 약물치료에도 호전이 없고, 머리를 감기도 힘든 상태라고 호소하므로 상병증상과 MRI소견을 비교한 결과 제4-5, 5-6 경추간판제거술 및 전방고정술이 증상호전에 도움이 될 것이라는 소견을 제시하였다가(갑 제5호증), 2008. 8. 25.에는 원고가 좌측 상하지에 근육경직이 심하게 발생한다고 호소하는 상태로 물리치료 및 보존적 치료 후 증상의 호전이 없으면 추가적인 검사를 요할 수 있다는 소견을 제시하였다(갑 제10호증).나. 신체감정의 소견(○○○○○ ○병원)원고의 증상은 경부동통, 양측상지 동통 및 저림증, 양측상지의 간헐적 운동위약, 요통, 양하지방사통, 양측족모지동통, 요추부운동장해 등이고, 2006. 4. 4. 시행 경추 MRI상 경추 6-7번간 경도의 추간판탈출소견을 보이며, 충분한 보존적 요법에도 병명과 상응하는 증상이 호전되지 않고 지속된다면 수술요법도 고려해 볼 수는 있을 것으로 생각되고, 2010. 2. 18. 시행 요추 x-ray상 요추 4-5번간 추체간 게이지삽입술 및 후방고정술 상태이므로 기간적으로 증상은 고정된 것으로 생각되나 증상이 지속되므로 증상의 완화를 위하여 약물요법이나 물리치료 등의 보존적 요법이 도움이 될 것으로 생각된다.다. 필름감정의 소견○○○○○○병원)요추 4-5번간 양측 척추경 나사못고정술 및 추간판절제술, 추간판내 케이지 삽입고정술이 시행되어져 있으나 수술 후 이러한 요추 4-5번간 후방신경포막의 뚜렷한 함입소견 없고, 재수술을 요할 정도의 신경유착이 있다고 볼만한 상태가 아니므로 더 이상의 적극적 가료가 요구된다고 보기는 어렵고 증상고정상태로 볼 수 있다.경추 4-5번간 좌측이 다소 현저한 중심성 범발성 추간판 섬유윤 융기소견 있으나 후방 신경근에 대한 압박소견은 없고, 경추 5-6번간 또한 중심성 경미한 추간판 섬유윤 돌출소견 있으나 퇴행변성 추간판 병증이며, 후방 신경근 신경포막에 대한 뚜렷한 영향은 없고, 호소하는 증상에 대하여 이러한 병소가 명확한 원인으로 판단하기는 어렵고 적극적인 수술적 가료의 치료대상은 아닌 것으로 생각된다.4. 이 법원의 판단위에서 본 의사들의 소견에 이 사건 소송에서 드러난 여러 가지 사정들을 종합하여 살펴보면, 원고가 호소하는 목과 허리, 팔다리의 통증들이 원고 주장의 수술적 치료에 의하여 제거되거나 완화될 수 있을 것으로 보이지 아니하고, 원고가 주장하는 상병들은 그 증상이 고정된 것으로 보이므로 원고에게 더 이상의 산재요양이나 수술적 치료가 필요한 것으로 보이지 않는다.이와 같이 원고에게 더 이상의 산재요양이나 수술적 치료가 필요하지 않다고 판단하는 이상, 원고의 요양을 담당한 의료기관이 원고 명의의 관계서류를 위조하여 요양을 종결하도록 하고 원고로 하여금 장해보상을 받게 하였는지 여부에 관하여 더 따져볼필요 없이, 원고에게 수술적 가료 등이 더 필요하다는 전제에서 이 사건 처분이 취소되어야 한다는 원고의 주장은 받아들일 수 없고, 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다.5. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1