최초요양신청상병일부불승인처분취소의소

【주문】1. 피고가 2008. 8. 13. 원고에 대하여 한 요양신청상병 일부불승인처분 중 '제4-5요추 간 추간판탈출증'에 대한 요양불승인부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용은 이를 2분하여 그 1은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 8. 13. 원고에 대하여 한 최초요양신청상병 일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 소외 ○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로서 2008. 7. 30. 천막설비작업을 하고 사업주가 운전하는 봉고차량을 타고 귀사하던 중, 위 봉고차량이 앞서 가던 차량을 추돌하는 교통사고를 당하였다(이하 '이 사건 사고'라고 한다).나. 원고는 이 사건 직후 후송된 병원에서 '제4-5요추간 추간판탈출증, 뇌좌상, 요추부 염좌 및 경추부 염좌'로 진단받았고, 2008. 8. 4.경 피고에게 위 각 상병에 대하여 요양신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는 2008. 8. 13. 원고에게, 위 각 상병 중 '요추부 염좌 및 경추 부 염좌'에 대하여는 요양승인을 하고, '뇌좌상'에 대하여는 뇌 CT상 정상소견임을 이유로 '뇌진탕'으로 변경승인하며, '제4-5요추간 추간판탈출증'에 대하여는 퇴행성 병변이라는 이유로 요양불승인하였다(피고의 위 변경승인 및 요양불승인부분을 이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 갑 제3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고 후에 나타난 원고의 증상, 원고가 이 사건 사고 직후에 제4-5요추간 추간판탈출증과 뇌좌상으로 진단받고 제4-5요추간 추간판탈출증으로 수술까지 받은 점 등에 비추어, 원고의 제4-5요추간 추간판탈출증과 뇌좌상은 이 사건 사고로 인한 업무상 재해라고 할 수 있음에도, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 사고 발생 및 원고의 치료경과 등(가) 소외 회사의 사업주인 소외1은 이 사건 사고 당시 위 봉고차량을 시속 약 50km 정도로 운전하고 가다가 앞서 진행하던 차량이 정차하는 것을 미처 발견하지 못해 앞 차량을 추돌하였다. 원고는 이 사건 사고 당시 위 봉고차량 뒷좌석에 앉아 있다가 이 사건 사고 직후 10분 정도 정신을 잃었다 깨어난 후에 허리 통증을 호소하고 구토증세를 보였다.(나) 원고는 이 사건 사고 직후 ○○병원을 거쳐 ○○○병원으로 후송되어 사고 당일 '제4-5요추간 추간판탈출증, 뇌좌상, 요추부 염좌 및 경추부 염좌로 진단받았다. 그 후 원고는 요추부 동통과 좌 하지의 심한 방사통으로 2008. 8. 1.부터 2008. 8. 28.까지 ○○○○○○○○○○병원에서 제4-5요추간 극외성 추간판탈출증의 진단하에 입원치료를 받으면서 2008. 8. 4. 제4-5요추간 부위의 추간판절제 및 척추기기고정술을 시행받았다.(2) 원고의 건강상태 등(가) 건강보험 요양급여 내역에는, 원고가 2001. 3. 22., 2001. 4. 3., 2001. 4. 4., 2001. 5. 8., 2001. 6. 2. 및 2003. 5. 7. '허리뼈의 염좌 및 긴장'으로 각 진료를 받았고, 2007. 9. 11.부터 2007. 10. 3.까지 ○○한의원(변경 후 상호 ○○한의원)에서 '담음요통' 내지 '한요통'으로 수회 진료를 받은 것으로 나타난다.(나) 그런데 ○○한의원의 진료기록부에 의하면, 원고가 2007. 9. 11.부터 2007. 10. 3. ○○한의원에서 진료받은 실제 상병명은 담음요통이나 한요통이 아닌 '담음견비통' 등이다.(3) 의학적 견해(가) ○○○병원의 주치의(2008. 8. 21.자 진단서)원고는 2008. 7. 30. 사고 후 타병원을 경유하여 전원된 환자로 진찰 및 검사 상 신청상병으로 진단되었고, 제4-5요추 수핵탈출증은 환자의 연령, 단순방사선 촬영 및 요추 MRI상 본 사고로 발병된 것으로 사료된다.(나) ○○○○○○○○의원의 주치의원고는 2008. 7. 30. 교통사고 당시 의식소실이 있었다고 한다. 원고의 뇌 부위 상해로 인한 주요증상은 두통, 기억력 장애, 집중력 저하, 감정조절의 장애, 성격의 변화 등이다. 원고 등의 병력청취에 의하면, 교통사고 이전에 뇌 외상경력이 없었다고 하며 사고 이후에 상기 증상이 발생되었다고 하고, 의학적 증상도 뇌의 손상과 관계된 증상과 관련이 있는바, 뇌 부위 상해는 상기 일자의 교통사고로 비롯되었을 가능성이 있다.(다) ○○○○○○○○○○병원의 주치의1) 2008. 8. 21.자 소견서 : 원고는 2008. 8. 1. 요추부 동통과 심한 방사통으로 입원하여 CT, MRI상 제4-5요추간 극외성 추간판탈출증으로 좌측 후관절을 일부 절 제하여 신경공을 압박하는 극외성 추간판을 절제해 내고 수술 후 발생할 수 있는 척추불안정을 막기 위해 척추고정술을 시행하였다. 원고의 연령이나 검사소견, 사고내용으로 보아 재해와 인과관계가 있을 것으로 사료된다.2) 사실조회 회신 : ① 수술 전 소견은 제4-5요추간 추체 골극 변화와 추간 판의 퇴행성 변화를 동반한 추간판탈출증이 신경공을 압박하는 소견이었고, 이는 기왕에 진행하던 추간판 병변이 사고로 인해 악화된 경우로 추정되므로, 외상 관여도는 50%로 추정할 수 있다. 극외성 추간판탈출증은 통상적인 추간판탈출증에서 보이는 척수강 내에서 발생하는 병변이 아니라 신경공 부근에서 발생한 병변으로 신경이 척수강을 빠져나가는 부위에서 압박이 일어나 증상이 나타나는 질환이다. ② 뇌좌상은 대뇌 피질의 손상을 동반하는 병변이고, 뇌진탕은 두부 충격으로 인한 뇌실질의 손상은 없지만 일시적인 뇌기능의 마비로 의식 소실이 동반되는 상태를 말한다. 본원의 의무기록을 참고하면, 원고는 사고 후 의식 소실과 함께 구토 증세를 보였다고 하여 뇌좌상으로 진단한 바 있다.(라) ○○○○○○○○○○병원의 진료기록 감정의① 2008. 7. 31.자 요추부 MRI검사결과 다발성의 수핵 팽윤, 퇴행성 수핵, 척추체의 전방부에 보이는 골극 등 소견이 관찰되고, 이는 퇴행성 변화로 생각하는 것이 타당하다. 제4-5요추간 수핵탈출증도 기왕증일 가능성이 많지만, 원고가 별 증상 없이 지내던 중 외상으로 악화된 것으로 생각되고, 외상의 기여도는 증상의 발현 시점, 증상과 객관적인 증거와의 일치성, 나이, 평상시의 증상 등을 고려하여 50%로 보는 것이 타당하다. ②뇌진탕은 뇌가 단단한 두개강 내에서 흔들려 일시적으로 뇌 기능이 정지 하였다가 회복되고 뇌의 기질적 변화가 없는 경우를 말한다. 그 특징으로 의식소실, 역 행성 기억 상실 등이 있을 수 있다. 뇌좌상은 국소적인 뇌손상, 즉 객관적으로 관찰되는 뇌출혈, 뇌부종, 괴사 등이 있고 뇌압 상승이 있는 경우에는 CT에서는 확인되지 않아도 대부분의 경우 MRI에서 확인 가능하다. 원고의 경우 MRI 검사가 시행되지 않아 정확한 판단이 어려우나 CT상에서 국소적인 병변이 없었고 국소적인 신경학적 증상도 없으므로 뇌진탕으로 판단된다.[인정근거] 갑 제1, 2호증의 각 1, 2, 갑 제7, 9 내지 11호증의 각 1, 2, 갑 제8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○의원장, ○○한의원장, ○○○○○○○○○○병원장, ○○○○○에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 제4-5요추간 추간판탈출증에 대하여(가) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 업무상 사유에 따른 근로자의 부상, 질병 등을 말하므로 업무와 부상 등 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 한다. 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).(나) 위 인정사실에 의하면, 원고가 퇴행성 병변으로 제4-5요추간 추간판탈출 증이 있었지만 이 사건 사고 이전까지 별다른 증상 없이 근무를 하다가 이 사건 사고를 당한 후에 허리에 극심한 통증을 느끼게 되었다고 할 수 있으므로, 제4-5요추간 추간판탈출증은 이 사건 사고로 인한 충격으로 자연경과 이상으로 급속히 악화되어 그 증상이 비로소 발현되었다고 할 수 있다. 따라서 원고의 제4-5요추간 추간판탈출증은 업무와 사이에 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당한다고 할 수 있으므로, 원고의 위 주장부분은 이유 있다.(2) 뇌좌상에 대하여위 인정사실에서 알 수 있는 여러 사정, 즉 뇌좌상은 대뇌 피질의 손상을 동반하는 병변이고, 뇌진탕은 두부 충격으로 인한 실질질의 손상은 없지만 일시적인 뇌기능의 마비로 의식 소실이 동반되는 상태를 말한다고 할 수 있는데, 원고의 뇌 CT상 원고의 대뇌 피질이 손상되었다는 등의 특이 소견이 관찰되지 않은 점, 원고 주치의들은 뇌 CT 등의 검사결과가 아닌 단순히 이 사건 사고 직후의 원고의 증상에 기하여 원고의 뇌 병변을 뇌좌상으로 진단한 것으로 보이는 점, 이 사건 사고 이후에 나타난 원고의 증상은 뇌진탕의 증상이라 볼 여지가 있는 점, 위 진료기록 감정의도 피고측 자문의와 마찬가지로 이 사건 사고와 관련한 원고의 뇌 병변을 뇌진탕으로 보는 것이 타당하다는 의학적 견해를 제시한 점 등을 고려하면, 이 사건 사고로 인한 뇌에 관련된 원고의 증상을 뇌좌상에 의한 것으로 볼 수 없고 뇌진탕에 의한 것으로 봄이 상당하므로, 원고의 위 주장부분은 이유 없다.(3) 소결론따라서 이 사건 처분 중 '제4-5요추간 추간판탈출증'에 대하여 요양을 불승인한 부분은 위법하고, 요양신청한 '뇌좌상'을 '뇌진탕으로 변경하여 요양승인한 부분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분 중 '제4-5요추간 추간판탈출증'에 대하여 요양을 불승인한 부분을 취소하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1