요양급여불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2011누969,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 8. 5. 원고에 대하여 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지가. 원고는 2009. 3. 28. 18:00경 ○○시 이하생략 소재 ○○○○○○마트에서 맥주박스를 양손으로 드는 순간 허리에 심한 통증이 발생하여 요추 4-5번 추간판탈출증(파열성)(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받고, 피고에게 요양신청을 하였다.나. 피고는 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정되지 않는다는 이유로 그 신청을 거부하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.2. 원고의 주장원고는, ○○○○○○마트에 근무하기 이전에 허리통증을 느끼거나 치료받은 적이 없고, 근무 이후 5kg에서 30kg 정도 되는 맥주, 음료수, 생수 박스 등을 창고로 나르고 매장에 진열하는 작업을 하였는데, 주말이나 명절 등 성수기에는 그 물량이 폭증하였고, 아르바이트생을 구하지 못하는 경우에는 하루 15시간 내지 20시간을 휴일도 없이 근무함으로써 2009. 3. 13.경 허리가 뻐근하고 왼쪽 복숭아뼈가 찌릿찌릿하는 통증이 있었으나 맡은 일 때문에 쉬지도 못하고 계속 일하였으며, 2009. 3. 23.부터 같은 달 27일까지는 진해군항제를 대비하여 물품반입과 방문고객이 증가하여 업무가 과중되었으나 원고 혼자서 물품 운반 등의 작업을 계속하던 중 이 사건 상병이 발생하였으므로 이 사건 상병과 업무와의 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것임에도 불구하고, 원고의 요양신청을 거절한 이 사건 처분은 위법하다는 취지로 주장한다.3. 인정되는 사실관계[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1 내지 5호증(각 가지번호 포함), 증인 소외1의 증언, ○○대학교병원장에 대한 필름감정촉탁결과, ○○○○병원장, ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지가. 원고의 근무경력 및 근무내역 등(1) 원고는 2008. 8. 28. ○○○○○○마트 관리업체인 주식회사 ○○에 입사한 이래 ○○○○○○마트 점장으로서 진해루휴게소 건물의 시설관리, ○○○마트의 물건주문, 검수, 확인, 정산, 은행업무, 인력관리업무, 계산업무, 진열업무 등을 총괄하고, 아르바이트생들과 함께 하루 3회 배달되는 각종 음료수, 주류 등의 물픔을 검수 후 매장에 진열하거나 보관창고에 운반하는 작업 등을 담당하여왔다.(2) 원고의 근무시간은 13:00부터 다음날 01:00까지로 명이 하루 3교대(오전, 오후, 심야)로 근무하였는데(주말이나 성수기에는 아르바이트생을 더 고용하였다), 2009년 2월말 이후에는 심야근무자를 구하지 못해 3월 중순까지 원고가 심야근무를 담당하여 새벽 4시까지 근무하였고, 3월 중순 이후에도 주말, 휴일 심야근무자를 구하지 못해 주말과 휴일에는 원고가 심야근무를 담당하였다.○○○○○○마트에 근무한 인원은 원고를 포함하여 2008년 11월에 10인, 2009년 1월과 2월에 각각 7인이었는데, 이 사건 사고가 발생한 2009년 3월에는 3인으로 대폭 줄었다.나. 원고의 평소 건강상태 등원고는 키 180m, 체중 80kg의 체격을 가지고 있고, 2008. 11. 4에 목과 허리통증으로 진료받은 적이 있는 것 외에는 이 사건 사고 이전에 허리관련 질환으로 진료 받은 적이 없다.다. 의학적 소견(1) ○○○○병원 의사요추 4-5번 추간판탈출증 소견 있고, 기존질환인지 감작스런 발병인지 알 수 없으나 반복된 장업에 의한 증상악화로 기존질환이 확대되어 발병할 수 있으며, MRI상 퇴행성 변화가 있다.(2) ○○병원 의사이 사건 상병은 섬유륜의 파열로 인한 수핵의 탈출이고, 기존질환만으로 발병하였을 수도 있고, 이 사건 사고로 인하여 기존질환이 확대되어 발병하였을 수도 있다.(3) 감정의(○○대학교병원)요추 4-5번간은 미만성 추간판 팽윤 및 이와 동반된 기저면이 넓은 중심에서 좌측의 퇴행변성 추간판돌출 소견이고, 요천추간은 중심성 추간판 후연의 뚜렷한 고신호음영이 없는 퇴행변성 디스크 소견이며, 미만성 추간판팽윤과 동반되어 요추 4-5번간 가벼운 척추관협착 소견을 볼 수 있고, 이는 특정 단일외상에 의하여 발생한 외상성 신생병변이라기보다는 퇴행성 추간판 병증으로서 외상에 의한 급성파열로 보기 어렵다.원고를 최초 진료한 ○○○○병원의 사고 당일 병력 기록에 보름 전부터 점차 증상이 진행되었으며 특정 외상은 없었다고 기재되어 있어 이 사건 사고일에 이 사건 상병이 발병하였다고 할 수 없고, 그 발병시점은 2009. 3. 15. 이전으로 추정해 볼 수는 있지만 정확한 발병 시점을 확정하기는 어렵다.4. 이 법원의 판단가. 업무상 재해로 되는 업무상 질병으로 인정되기 위해서는 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스 등이 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이나, 이러한 정도에 이르지 못하게 막연히 과로나 스트레스 등이 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내제하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵고, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결, 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).나. 원고가 입사 이전에 허리관련 질환으로 진료를 받은 적이 없고, 점장 업무 외에 물품박스를 들고 나르는 작업을 아르바이트생들과 함께 해왔으며, 그 작업이 허리에 부담을 주는 작업이고, 이 사건 사고일이 속하는 달에는 아르바이트 인원이 대폭 줄었으며, 특히 심야근무자를 구하지 못해 원고가 일부 심야연장근로를 하였고, 진해군항제를 앞두고 이 사건 사고일 무렵에 반입되는 물품의 양이 증가하였을 것으로 예상되는 등 원고 담당 업무가 다소 과중하였던 사정은 인정된다.그러나 이 사건 상병은 요추 4-5번의 퇴행성 변화로 이 사건 사고일 이전에 발병한 것이라는 의학적 소견이 있는 점, 원고 담당업무의 내용, 근로시간 등이 다소 과중한 측면이 있다고 하여도 그 업무의 양이나 내용이 통상의 정도를 넘어 원고에게 근골격계의 손상을 야기할 정도로 과중하였다고 할 수는 없는 점 등에 비추어보면, 이 사건 상병이 원고 담당 업무에 의하여 유발되었다거나 원고의 기존질환이 원고 담당 업무로 인하여 자연적 경과 이상으로 급격하게 악화된 경우에 해당한다고 할 수 없다.그러므로 이 사건 상병과 원고 담당 업무 및 이 사건 사고 사이에 상당인과관관계가 있는 것으로 보기 어렵고, 따라서 이 사건 처분이 위법하다는 원고의 주장을 받아들일 수 없다.5. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1