추가상병불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2011누4541,2심【주문】1. 피고가 2009. 1. 16. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분중 '경추 제5-6번간 추간판탈출증'에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 1. 16. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.가. 원고는 ○○○○(이하 소외 회사라 한다.) 소속 근로자로 2008. 11. 18. 선박기관 실내에서 보조기관 시운전을 하다가 시동밸브를 정비하기 위하여 공구를 이용해 시동밸브를 분해하던중 압력에 의해 튕겨져 나온 시동밸브에 왼쪽 눈 아래 부위를 맞는 사고(이하 이 사건 사고라 한다.)를 당하여 병원에서 '상악골 골절, 안면부 열상'(이하 이 사건 최초상병이라 한다.)의 진단을 받고 피고로부터 위 상병으로 요양승인을 받아 요양을 받아 오던 중 병원에서 추가로 '경추 제4-5, 5-6번간 추간판탈출증'(이하 이 사건 추가상병이라 한다.)으로 진단을 받았다.나. 이에 원고는 2008. 12. 8. 피고에게 이 사건 추가상병에 관하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2009. 1. 16. 원고에 대하여, 이 사건 추가상병은 MRI상 기왕증으로 판단되고 유발검사 소견으로 보아 현저한 악화가 인정되지 않는다는 이유로 경추부 염좌로 변경승인하면서 이 사건 추가상병신청은 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장요지원고의 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있음에도 이를 업무상 재해로 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제4호증, 갑 제5호증의 1 내지 7, 갑 제6호증의 1, 2, 을 제1, 2호증, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4호증의 1, 2, 을 제5호증의 1 내지 3, 을 제6호증의 1, 2, 을 제7호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교의료원에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 필름 등 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○병원, ○○재활의학과의원, ○○대학교의료원, ○○대학교병원에 대한 각 사실조회결과와 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.(1)이 사건 사고 이전의 원고의 상태 및 증상원고는 이 사건 사고를 당하기 전인 2008. 8. 27. 및 28.과 같은 해 10. 21. ○○재활의학과의원에 내원하여 '신경뿌리병증을 동반한 목뼈원판 장애(좌측), 목뼈의 염좌 및 긴장(좌측)'으로 진단을 받아 치료를 받은 사실이 있는데, 당시 원고는 좌측 상지 부위에 한 달 전부터 짜릿함이 있음을 호소하였다.(2) 이 사건 추가상병에 관한 의학적 소견(가) 원고의 주치의 소견① ○○재활의학과의원- 원고는 본원에서 2008. 8. 27. 및 28.과 같은 해 10. 21. 총 3회 경부통 및 좌측 견관절 부위의 통증으로 치료받았음.- 원고에 대하여 근전도검사만을 시행하고 영상학적 정밀검사(CT 또는 MRI)는 시행 하지않아 신경뿌리증은 진단되었으나 그 원인은 명확하게 진단된 상태는 아니었음. 신경근병증의 원인 중 가장 흔한 것이 경추부 추간판탈출증이나 영상학적 정밀검사 (CT 또는 MRI)가 없으므로 확진할 수는 없는 상태였음. 또한 신경근병증이 경추부 추간판탈출증에 의한 것이라고 할지라도 그 위치가 5-6번, 6-7번인지 알 수 없음.- 내원 당시 좌측 상지의 근력저하나 경부통 및 좌측 견관절부의 통증(짜릿함)이 있었으나, 근전도검사 후 시행한 경추부 시술 후에 근력의 완전회복 및 통증의 소실이 확인함. 따라서 치료 당시에는 수술할 정도의 위중한 상태가 아니었다고 생각됨.② ○○병원○ 추가상병신청상의 소견서- 추가상병명 : 경추부 추간판탈출증 4-5번, 5-6번-추가상병 사유 : 지속적인 경부 통증 및 좌측 상지 저린감 호소하여 경추 MRI 시행후 인지- 추가상병의 발병원인 : 외상 등에 의한 발병○ 법원의 사실조회결과- 2008. 12. 3.부터 2009. 4. 27.까지 입원, 2009. 5. 20.부터 2009. 11. 연까지 통원치료- 내원시 경부 통증 및 좌상지 통증, 저린감 호소, 2009. 1. 15. 경추부 4-5번, 5-6번 수술 시행함.- 경추부 4-5번은 골극이 척수를 압박하고 있었음. 경추부 5-6번은 연성 디스크가 파열되어 후종인대 아래쪽으로 척수를 압박하고 있었음.- 경추부 4-5번은 경성 디스크로 이는 사고와 무관한 퇴행성 병변으로 사료되며, 경추부 5-6번은 다발성 디스크 조각이 발견되어 제거하였으며 언제 이것이 발생한것인지는 알 수 없으나, 사고 이후 발생하였다면 사고와 연관될 수도 있다고 사료됨.- 일반적으로 추간판탈출증은 추간판에 퇴행성 변화가 있는 다양한 상태에서 다양한 요인에 의해 발생할 수 있고, 경부에 직접적인 과도한 충격외에도 갑작스런 경부의 심한운동(예: 굴신운동)등으로 인해 추간판내 압력 변화로 인하여 추간판의 일부가 돌출될 수도 있다고 사료됨.(나) 피고의 자문의 소견① 피고 원처분지사의 자문의 소견- 경추 X-ray상 C4/5, C5/6의 구상돌기 부위 골극형성 되어있고, 재해전 2008. 8. 27. 진료기록상 현재의 증상과 동일한 소견을 보이고 있으므로 신청 추가상병은 기왕 증으로 판단됨.- 경추 MRI상 C3/4 우측 후외측성 돌출 및 신경공 협착, 중등도 → 환자 증상과 불일치(기왕증), C4/5 중심성 돌출, 중등도 → 환자 증상과 불일치(기왕증), C5/6 좌측 후 외측성 돌출 및 신경공 협착(증상은 일치되나 과거 병력과 일치) → 기왕증② 피고 자문의사협의회 심의소견- 자문의 1 : 2008. 11. 8. X-ray상 경추 4-5번, 5-6번 구상돌기부분 골극형성(기왕증), 2008. 12. 3. MRI상 경추 3-4번 우측 후외측방 HNP, medium size, 우측 신경공 협착 → 환자 증상과 불일치(기왕증 소견), 경추 4-5번 중심성 HNP, medium size, 좌 측신경공쪽 HNP(골극 동반) → 환자 증상과 불일치, 경추 5-6번 좌측 후외측방 HNP, 좌측 신경공 협착증, 중심성 돌출 → 환자 증상과 일치되나 관련 병력상 기왕증임. 추가신청상병은 기왕증으로 판단되며 유발검사 소견으로 보아 현저한 악화 인정 안됨.경추부 염좌는 인정됨.- 자문의 2 : 추가신청상병의 악화소견을 인정할 정도의 객관적 소견이 없음.- 자문의 3 : 경추추간공 압박 유발검사상 신경근 압박증상 유발이없음. 경추부 MRI상 경성 추간판탈출증 4/5가 관찰됨. 과거 근전도 검사상 신경병증 소견이 관찰되었음. 추가신청상병은 기왕증으로 불승인함.- 자문의 4 : 경추부 염좌로 변경승인하고 2009. 1. 31.까지 인정하고 이후 통원.- 자문의 5 : MRI 소견상 제4-5 경추간판탈출증 좌측 소견을 보이고, 제5-6 경추간은 팽윤 정도로 경화된 디스크이며 진료기록상 2008. 8. 같은 증상으로 진료받았고, 당시 EMG상 신청상병이 나와 있는 상태임. 유발검사상 음성으로 이번 재해로 악화되었다는 증가가 없는바, 불승인함이 타당함.- 자문의 6 : 재해 이전 EMG상 경추 5, 6, 7 radiculopathy 있고 치료 과거력도 있음. 환자증상 경추통, 좌측견관절 동통, 좌측 3, 4, 5, 수지 방사통 호소. MRI상 경추 4-5, 5-6 1-INP 소견 보이고, osteophyte 및 hard disc 소견 보임. 기존질환이 이번 재래로 악화된 것으로 사료됨.③ 피고 본부 자문의사 소견2008. 12. 3. 경추부 MRI 소견상 제4-5-6 경추간에 퇴행성 변화를 동반한 추간판 탈출소견이 관찰되나, 이는 기왕증으로 2008. 11. 18. 재해와의 상당한 인과관계를 인정하기 어려움.(다) 법원의 감정의 소견① 신체감정의 소견(○○○○○의료원 신경외과 전문의 소외1)- 원고의 경우 수술 전 시행한 경추부 단순 x-ray 및 경추부 MRI 검사에서 경추부 전반에 걸쳐 되행성 변화가 뚜렷함. 경추 제4-5번에 관하여는 중심성의 수핵 탈출증 소견으로 사고와 연관 짓기가 힘든 기왕증으로 판단되나, 경추부 제5-6번에 관하여는 좌측으로 골극과 경성 디스크가 돌출되어 신경관을 다소간 압박하고 있으나, 소량의 파열된 수핵이 관찰됨. 경추부 제5-6번 부위에 관하여는 상당 부분 사고와 연관이 있을것으로 사료됨.- 사고경위, 안면부 부상정도 및 영상의학적 소견을 고려해 볼 때, 경추부 제4-5번 부위는 사고와 연관 짓기 힘들며, 경추부 제5-6번 부위는 기왕증이 있었으나 경추부 과신전에의한 수핵파열을 고려해 볼 때, 사고 기여도 80%로 추정됨.- 과거 병력이 있었는지 감정 당시 확인할 수 없었고, EMG 검사(○○○○○○○의원 시행) 결과가 정확하다고 한다면 수핵탈출증과 수근관증후관이 있었을 수도 있음. 감정인이 언급한 수핵탈출증은 기왕증으로 어느정도 수핵이 돌출되어 있었다고 하더라도, 과신전에 의해 추가적으로 소량의 수핵이 파열되어 튀어 나왔음을 의심해볼 수 있는 경추부 MRI 소견이 관찰되었기에 경추 제5-6번에 대하여만 사고 기여도를 산출함.- 일상생활 중에서도 (추간판) 파열이 될 수 있는데, 어느 정도 퇴행성 변화가 진행 되어 수핵의 섬유륜의 약화되어 있는 상태에서 상악골이 골절될 정도의 과신전 손상이 경추부에 가해졌다면, 당연히 약한 수핵 부위는 혈종, 골절, 인대손상 등이 없다고 하더라도 발생할 수 있음. 즉 원고의 외상정도는 수핵의 탈출을 유발할 수 있을 정도의 외상으로 판단됨.② 필름 등 진료기록감정의 소견(○○○○○병원 정형외과 전문의 소외2)- 경추의 단순방사선 사진상 제4-5, 5-6경추간의 전방에 경도의 골극 형성이 있음. 이러한 골극 형성은 경추의 퇴행성 변화에 기인한 것임. 경추 MRI사진에는 제4-5경추 간은 추간판의 중심성 팽윤과 좌측 경성 추간판탈출증의 소견이 있음. 제5-6경추간은 중심성 및 좌측 추간공의 구추돌기의 골극형성에 의한 경성 추간판탈출증의 소견이 있음. 경성 추간판탈출증이라함은 추간판을 형성하는 수핵이 탈출된 것이 아닌 퇴행성 변화에 의하여 형성되는 골극에 의하여 척수 또는 신경근이 압박되는 상태를 일컬음.- 이 사건 사고 이전의 2008. 8. 27. ○○○○○○의원에서 근전도검사(EMG)를 시행할 당시에도 경추의 추간판탈출증이 존재하였다고 판단, 추정할 수 있음.- 본 건은 외상성 재해와는 무관하다고 판단할 수 있으며 외상 이전부터 어느 정도 기간 전부터 진행되어 오던 퇴행성 변화가 증상을 일으켜 2008. 8. ○○○○○○○의 원을 방문하였고, 본건 사고 후 정밀검사인 MRI촬영에서 진단된 것으로 추정할 수 있음. MRI상 급격히 악화되었다고 볼 수 있는 소견은 발견되지 아니함.- 목 부위에 직접적인 충격이 없었어도 머리가 뒤로 젖혀지는 1회의 외상성 재해로도 경추의 추간판탈출증이 발생할 수 있음. 다만 이런 경우 목이 뒤로 젖혀지는 정도가 심해야 하며(과신전 손장이라 함) MRI상 다른 동반된 손상이 확인되는 경우가 대부분임.- 현재까지 개발된 MRI상 수핵 파열과 윤상인대 파열을 구분할 수 없음. 판독에서 수핵 파열이란 소견은 의학적으로 구분할 수 있는 객관적인 소견이 아니며 통상적으로 이를 구분하지 아니하고 추가판탈출증 또는 팽윤이란 소견을 사용함. 설사 수핵 파열이 MRI상 판별 가능하다고 하더라도 수핵 파열은 외상에 의하여도 발생하지만 연령증가에 의한 퇴행성 변화에 의하여도 발생할 수 있고 일상활동에 의한 경추의 움직임에 의해서도 발생할 수 있음.다. 판단(1) 산업재해보상보험법 소정의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 참조).(2) 먼저, 이 사건 추가상병 중 '경추 제4-5번간 추간판탈출증'에 관하여 보건대, 앞서본 사실과 증거들에 의하면, 원고의 주치의는 물론 피고의 자문의 및 법원의 감정의가 일치하여 위 경추 부위의 상태는 퇴행성 변화로 기왕증에 해당하고 이 사건 사고와는 무관하다는 소견을 제시한 것에 비추어 볼 때, 위 상병은 이 사건 사고와 상당인 과관계를 인정하기 어렵다고 할 것이어서 이 부분에 관한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.(3) 다음으로, 이 사건 추가상병 중 '경추 제5-6번간 추간판탈출증'에 관하여 보건대, 앞서 본 사실과 증거들에 의하면, ① 이 사건 사고는 상악골이 골절될 정도로 안면부에 큰 충격을 준 사고로 이로 인하여 목이 뒤로 크게 젖혀져 경추부에 손상을 주었을 가능성이 충분해 보이는 점, 이 사건 사고 이전에 위 경추 부위에 기왕의 퇴행성 변화가 있었고, 위 상병의 증상과 유사한 증상이 이미 관찰되었다고 하더라도, 이 사건 사고로 인하여 기왕증이나 그로 인한 증상이 더욱 악화되었다면 상당인과관계를 인정할 수 있다고 할 것이고, 더욱이 이 사건 사고 이전에 위 경추 부위의 추간판탈출 여부를 정확히 알수 없을뿐만 아니라, 그 당시 받은 치료에 의하여 원고의 통증이 소실되는 등 증상이 호전되었다는 원고 주치의(○○○○○○○의원)의 소견이 있는 점, ③ 또한, 위경추부위에 골극과같은 퇴행성 변화와함께 소량의 파열된 수핵이 관찰되었는데, 이는 외상으로 인한 것으로 보이고, 나아가 이 사건 사고는 수핵의 탈출을 유발하기에 충분해 보인다는 법원 감정의의 소견이 있는 점 등 제반사정을 종합하여 보면, 위상병은 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있고, 그밖에 피고 자문의의 소견이나 법원의 다른 감정의 소견만으로는 이를 뒤집기 부족하다할 것이다. 따라서 이 부분에 관한 피고의 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 이부분 주장은 이유 있다.3. 결론그렇다면, 피고의 이 사건 처분 중 '경추 제5-6번간 추간판탈출증'에 관한 부분은 취소하여야 할 것이므로 이 부분에 관한 원고의 청구는 인용하고, 나머지 청구는 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1