요양급여불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2011누412,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 12. 1. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증(가지번호 포함), 변론 전체의 취지가. 원고는 2009. 5. 28. 16:00.경 ○○시 이하생략 소재 ○○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다) 웨이트실에서 회원들이 사용한 운동기구를 정리하기 위하여 20kg 덤벨을 제자리에서 허리를 숙여 들다가 허리에서 뚝하는 소리가 나며 심한 통증에 한참을 움직일 수가 없었고, 당일 밤부터 오른쪽 다리가 저리고 감각이 둔해지며 바늘로 찌르는 듯이 아파 요양하던 중 제5요추-제1천추간 추간판탈출(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 진단받고, 같은 해 7. 24. 피고에게 요양신청을 하였다.나. 피고는 2009. 12. 1. 이 사건 상병은 '원고의 작업내용 상 근무경력이 1년 정도이면서 허리부담 작업이 크지 않은 점으로 보아 업무와의 관련성은 희박한 것으로 사료된다'는 부산지역 업무상질병판정위원회의 심의결과를 들어 업무상 질병으로 인정되지 않는다는 이유로 그 신청을 거부하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).2. 원고의 주장원고는, 2008. 3. 14. 이 사건 사업장에 스쿼시 강사로 입사하여 스쿼시 강습과 스포츠센터 관리업무를 수행하여 오면서 스쿼시 강습시에 허리를 숙이는 동작이 있고, 숙이는 각도는 50도 이상이나 딱히 정해져 있지 않고 상황에 따라 자세가 변하며, 회원들이 사용하고 바다가에 둔 덤벨이나 바벨 등을 정위치에 옮겨놓거나 샤프트(쇠막대) 에 바벨플레이트(철재원반)을 끼워놓게 되며, 바벨 플레이트나 덤벨은 구조적인 문제와 편의상 허리를 숙여 한손으로 잡아들어서 한쪽에 힘이 쏠리는 자세를 취하게 되는데, 20kg의 덤벨을 정리하다가 허리에 뚝하는 소리와 함께 통증을 느껴 이 사건 상병에 이르렀으므로 이 사건 상병과 업무와의 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것임에도 불구하고, 원고의 요양급여신청을 거절한 이 사건 처분은 위법하다는 취지로 주장한다.3. 인정되는 사실관계[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 포함), 을 제1 내지 5호증(각 가지번호 포함), ○○대학교병원장에 대한 필름감정촉탁결과, ○○대학교병원장 ·○○대학교병원장에 대한 각 필름 및 진료기록감정촉탁결과, ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지가. 원고의 근무경력 및 근무내역 등원고는 2008. 3. 4. 스쿼시 강사로 이 사건 사업장에 입사하여 스쿼시 강습과 스포츠센터 관리업무, 런닝머신 바닥청소 등을 수행하였고, 스쿼시 강습시에는 허리를 숙이는 동작이 있고 그 각도는 50도 이상이나 딱히 정해져 있지 않고 상황에 따라 자세가 변하며, 회원들이 사용하고 바닥에 둔 덤벨이나 바벨 등을 정위치에 옮겨놓는 일을 하면서 허리를 숙여 한손으로 잡아 정리하여 왔다.하루 평균 4-5회 헬스장 내부를 정리하는데 덤벨의 중량은 2~22kg, 바벨은 2.5~20kg 정도이고 한번 정리할 때 덤벨과 바벨 포함 10개 정도 들고, 런닝머신의 바닥청소는 한달에 1-2회 정도 혼자 또는 다른 직원과 함께 수행하고 이때 100kg이상의 런닝머신 (앞쪽에만 바퀴가 있음)을 옮겨야 한다.원고는 오전 10시에 작업을 시작하고 휴식시간은 정해져 있지 않으나 업무중 틈틈이 쉴 수 있고, 12시 ~ 13시에 점심식사, 17시 ~ 18시 저녁식사를 하고 통상 22시경 작업이 종료되며(20시까지가 정상근무시간이고 그후 2시간은 연장근무임), 당직이 있는 경우 토요일과 일요일 중 하루는 출근하여 오전 10시 ~ 18시까지 근무하고, 한달 평균 4일정도가 휴무이다.원고는 이 사건 사업장에 입사하기 전에는 2000. 2.경 ○○○○을 시작으로 ○○○○(주), (주)○○, (주)○○○○ ○○공장 등 제조업체에서 2007. 12. 31.까지 생산직 근로자로 근무해왔다.나. 원고의 평소 건강상태 등원고는 (주)○○○○ ○○공장 등에서 근무할 당시 허리통증이 있었고, 2007. 7. 23.부터 좌골신경통을 동반한 요통으로 진단받아 치료를 받은 것을 시작으로 이 사건 재해가 발생하기 직전인 2009. 5.경까지 추간판전위, 요추염좌 등의 상병으로 여러 의료 기관에서 치료를 받았는데, 특히 2007. 8. 3.경에는 추간판탈출증, 2008. 1. 21.경에는 '요추4-5, 요추5-천추1 중심성추간판탈출'로 진단되어 치료를 받았고, 2008. 9. ○○병원에서 왼쪽 고관절부위에 수술을 받기도 하였다.다. 의학적 소견(1) 주치의 (○○병원)원고는 2009. 6. 25. 요부통증 및 하지로의 감각둔마, 운동성제한 등의 증상이 뚜렷이 있어 내원하여 시행한 검사상 '제5요추와 제1천추 추간판탈출증' 확인되었고, 2009. 7. 3. 해당 디스크 제거술을 시행받고 가료중. 추후 척추기능장해 및 신경근장해로 일상생활 및 노동능력에 제한이 있을 것으로 사료됨(2009. 7. 24.자 입원확인서 상 임상적 병명으로 '등뼈원판의 외상성 파열, 주관절 내측 상과염-위팔'이 기재됨)(2) 피고 ○○지사 자문의 소견요추5번과 천추1번 사이의 추간판탈출 확인됨. 기존의 진료기록 및 MRI 상 퇴행성 변화(추간반고 저하 및 신호강도 저하)등으로 볼 때 기존 퇴행성변화에 의한 발병으로 사료되며 업무와 재해의 관여도는 희박하다고 사료됨(3) 부산지역 업무상질병판정위원회심의위원 7인 모두 MRI 소견에서 중심성탈출 인지되나, 신경근 압박소견이 없거나 미약하고 기존 되행성 변화에 의한 것으로 판단되므로 작업력을 고려할 때 업무와 관련성이 희박하여 업무상질병으로 인정되지 아니함.(4) ○○대학교병원의 필름및진료기록감정촉탁결과'제5요추와 제1천추 사이의 중심성추간판탈출'이 2008. 3. 4. 입사일 이전에 관찰되며 이는 이 사건 재해 이후 촬영한 MRI와 거의 동일하고, 외상시 동반되는 출혈이나 골절소견이 없는 장기간의 되행성변화에 의한 중심성탈출로 판단됨. 타병원에서 요통에 관한 진료내용이 의료보험수진 내역에서도 관찰되어지는 상태로 기존질환임.일회성의 추간판탈출은 외상성 추간판탈출증으로 척추제의 골절이나 인대의 손상 없이는 발생하기가 극히 힘들다고 보고되어 있으며, 1년 2개월 가량의 업무로 인한 발생으로 보기는 힘들 것으로 판단됨(5) ○○대학교병원의 필름감정촉탁결과(소외1 전문의)2008. 1. 21. MRI의 영상에 의하면 '요천추간은 중심성 기저면이 넓은 현저한 추간 판탈출증 소견이 있으며, 이로 인해 양측 신경근 및 신경포막 중심부의 압박 소견을 볼 수 있음. 퇴행 변성 흑색 디스크 소견임. 2009. 6. 19. CT 사진에 의하면 요천추간 중심성 추간판돌출이 우측후방으로 파열되어져 더욱 진행된 소견을 나타냄.당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스 등이 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스 등이 일반적으로 질병의 발생 · 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵고, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결, 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).나. 원고가 담당해 온 작업이 허리를 숙이는 등의 불편한 자세를 요구하고, 중량물을 옮기는 등 다소 경추 등의 근골격계에 부담이 가는 작업이 포함되어 있는 사정은 인정된다.그러나 위에서 본 바와 같은 원고 담당업무의 내용, 근로시간, 감정의의 소견 등에 비추어 보면, 원고가 담당한 업무의 양이나 내용이 통상의 정도를 넘어 원고에게 근골격계의 손상을 야기할 정도로 과중하였다는 등, 원고의 업무에 이 사건 상병을 유발하거나 기존질환을 자연적 경과 이상으로 악화시킬 요인이 있었다고 할 수 없다. 다만, 감정촉탁결과에 의하면 '경막외혈종'이 인정되고 그 발생원인으로 요추부 과부하를 생각할 수 있으나, 요추부의 치료를 위해 원고가 시술받았던 경막외주사 등의 시술로도 위 증상이 발생할 수 있다는 것이므로 원고의 업무로 경막외혈정이 발생하였고 그로인하여 그로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다나 기존질환을 자연적 경과 이상으로 급격하게 악화시켰다고 보기도 어렵다.따라서 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병과 원고가 담당한 업무 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로 이 사건 처분이 위법하다는 원고의 주장을 받아들일 수 없다.5. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1