재요양불승인처분취소청구

【연관판결】부산고등법원,2009누6636,2심-대법원,2010두9877,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 7. 16. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○이 시공하는 ○○시 이하생략 소재 다세대주택 신축공사현장에서 미장공으로 근무하던 중 2004. 11. 17. 14:00경 외부미장작업을 하다가 외부발판이 내려앉아 몸이 건물 벽에 부딪히면서 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 ○○병원에서 '우측 슬부 외측 및 내측 반월상 연골 파열, 우측 슬부 전방십 자인대 및 후방십자인대 부분파열, 우측 견관절부 염좌, 우측 수근관절부 염좌'를 진단받아 피고로부터 요양을 승인받았고, 그 후 '치아진탕(상악 우측 중절치, 상악 좌측 절치), 치아 탈락(상악 좌측 중절치), 치아 파절(상악 좌측 제1대구치, 하악 좌우측 중절치, 우측 측절치, 좌우측 제2소구치), 외상후 스트레스장애, 뇌진탕후 장애'를 추가상병(이하, 위 상병들을 모두 통틀어 '이 사건 승인상병'이라 한다)으로 피고로부터 요양을 승인받아 치료를 받다가 2008. 2. 10. 치료를 종결하였다.나. 원고는 2008. 5. 21. 피고에게 우측 견관절부 상부관절 와순파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 재요양을 신청하였으나 피고는 2008. 7. 16. 원고에 대하여, 견봉단 골극형성, 견쇄관절부 퇴행성 관절염, 회전근개변성, 관절와순 변성이 인지되나 사고와 무관한 퇴행성 기존질환이라는 자문의사협의회의 심의결정을 이유로 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 청구를 제기하였으나 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 11 내지 14호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고 후 최초 요양기관에서 우측 견관절 부위에 MRI 촬영을 하지 않는 등 잘못으로 이 사건 상병을 진단받지 못한 것일 뿐, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것이거나 이 사건 승인상병으로 인하여 발병한 것임에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 요양 경과 등(가) 원고는 이 사건 사고를 당한 후 2004. 11. 24. ○○병원에 최초 내원하여 이 사건 승인상병을 진단받고 피고로부터 요양승인 및 수차례 요양연기승인을 받아 ○○병원, ○○○○○ ○○○병원, ○○○ 신경정신과의원 등에서 치료를 받았다.(나) 원고가 피고에게 처음으로 요양연기신청을 한 것은 ○○병원에서 치료받던 2005. 1. 19.인데, 그 신청서에는 요양연기가 필요하다는 사유로 원고가 우측 슬부 동통 및 관절운동 장해를 호소한다고 기재되어 있다.(다) 원고는 2006. 7. 7. ○○○○○○○○○병원에서 우측 어깨 부위에 MRI 촬영을 받았는데, 그 판독 소견서에는 후방 테두리에 신호증가와 함께 관절 확장이 있고, 관절오목의 후면에 약 7 Ⅹ 14m 크기의 낭성 병소가 있으며, 우측 견봉쇄골관절에 경도의 퇴행성 변화가 있고, 그 외는 특이 소견 없으며, ,후방 관절순 파열 및 측순 낭종이 진단된다고 기재되어 있다.(라) 원고는 2008. 5. 8. ○○병원에서 이 사건 상병을 진단받았다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의1) ○○병원 정형외과 소외1- 요양신청서상 소견 : 원고는 이 사건 상병에 수반하는 제증세로 타원에서 수술적 치료 등 가료하다가 치료종결 후 본원에 내원하여 단순방사선촬영 및 MRI를 포함한 임상검사상 이 사건 상병으로 인한 수술적 요법(와순봉합술)을 요할 것으로 사료되며 증상호전을 위하여 계속적인 경과관찰을 요할 것으로 사료된다.- 피고에 대한 소견조회 회신 : 재해경위와 이 사건 상병의 인과관계 여부는 현재로서는 확실히 판단할 수 없는 상태이다. 우측 견관절 염좌로 2005. 2. 14. 요양승인 후 3년이 경과한 시점에서 특별한 업무수행 없이 우측 견관절부 상부관절 와순 파열이 발생할 수 없을 것으로 사료된다. 2008. 5. 8. 시행한 MRI 만으로는 상병이 급성인지 진구성인지 여부는 판단할 수 없을 것으로 사료된다. 적극적 치료가 필요한 상태인지에 대하여 견관절부 상부관절 와순파열 부분은 봉합이 요할 것으로 사료되며, 수술 시행 후 증상의 악화가능성은 없을 것으로 사료되고, 재요양의 치료효과는 수술 시행 후 증상의 악화 가능성은 없을 것으로 사료된다.2) ○○○○○○○○○병원- 재활의학과 소외2 : 우측 견관절 동통성 운동 장애로 정형외과에서 MRI 촬영한 결과 관절와순(Labrum) 손상이 있는 것이 확인되었으며 수술할 정도는 아닌지라 보존적 치료위해 재활의학과에서 통증개선을 위해 주사치료 및 동통유발점 치료(TPI)를 시행하고 있다. 시행 후 증상완화 및 관절 운동 범위의 증가를 보이고 있어 추후 3~4회 더 치료가 필요할 것으로 생각한다.- 정형외과 소외3 : 염좌란 관절을 싸고 있는 인대·건의 손상을 말하며 염좌로 인한 인대·건의 손상으로 관절 강직이 발병할 수도 있다. 본원에서 MRI 촬영 결과 편봉한 점막낭의 염증 소견, 관절관순 주위 낭종이 관찰된다. 보존적 치료(물리치료, 약물치료)를 요한다.(나) 피고 자문의1) 지사 자문의 1. : 2006. 7. 7. MRI 사진, 2008. 5. 8. MRI 비교 결과 견봉단골극 형성, 견쇄관절부 골관절염, 상완골 대결절부 골경화상, 회전근개 변성, 관절와순부분파열 등이 2006. 7. 7. MRI 촬영 수년전부터 지속되어 온 상태로 2008. 5. 8. MRI 비교, 악화 소견도 인지되지 않는 바 기 신청된 견관절부 관절와순 병변은 기왕증으로 재해와 무관할 것으로 사료된다.2) 지사 자문의 2. : 견관절은 퇴행성 변화로 재해와 무관하므로 재요양 승인이 불가하다.3) 지사 자문의 3. : 재요양 타당하지 않고, 특히 수술은 절대 하지 말 것을 권유한다.4) 본부 자문의 : 우측 견관절 MRI 상 상부관절와순 파열은 명확하게 관찰되지 않는다.[인정근거] 갑 제6, 7, 9, 10, 37호증, 을 제1, 2호증, 을 제3호증의 1, 2, 3, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 원고는 이 사건 상병이 재요양의 대상이 되어야 한다고 주장하나, 재요양은 이미 요양승인이 되었을 것을 전제로 하는 것으로 이 사건 상병은 이 사건 승인상병에 포함되어 있지 않음은 앞서 본 바와 같으므로 원고의 주장은 이 사건 상병이 추가상병으로 승인되어야 한다는 취지로 선해하여 보기로 한다.(2) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이다.(3) 살피건대, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정, 즉, 원고는 이 사건 사고로 우측 어깨 부위에 '우측 견관절부 염좌'의 상해를 입기는 하였으나 사고일로부터 2달이 경과한 2005. 1. 29. 최초 요양연기신청을 함에 있어 우측 슬관절 부위 치료를 위해 요양연기가 필요하다고 기재하였을 뿐 우측 어깨 부위 상병에 관한 치료필요성에 대한 기재는 없는 점, 원고 주치의들의 소견은 원고의 우측 어깨 부위에 치료가 필요하다는 것일 뿐 이 사건 상병과 이 사건 사고 또는 이 사건 승인상병 사이의 인과관계에 관하여는 아무런 언급이 없고, 특히 ○○병원 의사는 이 사건 상병과 사고 사이의 인과관계를 확실히 판단할 수 없다는 소견을 제시하는 점, 이 사건 상병은 퇴행성 변화라는 피고 자문의의 소견이 있는 점 등을 종합하면, 이 사건 상병과 이 사건 사고 또는 이 사건 승인상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기는 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(4) 따라서, 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1