진료계획불승인처분등취소청구의소

【연관판결】서울고등법원,2011누11466,2심-대법원,2011두27735,3심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 2008. 7. 22.자로 한 진료계획불승인처분 및 2009. 1. 20.에 한 장해보상부지급처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사에서 근로자로 근무하던 1994. 9. 2. 업무상 재해를 당하여 '뇌진탕 증후군, 만성 요추 염좌, 요추간판탈출증(의증), 우측 두부 좌상, 뇌좌상, 요배부 좌상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받고 피고로부터 요양을 승인받았다.나. 원고는 1996. 5.경 치료를 종결하고 피고로부터 시신경 손상으로 인한 눈의 시력 저하에 대하여 장해등급 제7급의 판정을 받았다가, 1997. 10.경부터 재요양하였다.다. 원고는 ○○의료원에서 재요양하던 중인 2008. 7. 3.경 피고에게 이 사건 상병에 관하여 2008. 8. 3.부터 2008. 10. 3.까지의 기간 동안 약물치료, 정신치료 등의 통원치료를 받을 필요가 있다는 내용의 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 2008. 8. 2. 이후의 이 사건 상병 상태가 증세 고정이라는 자문의사협의회의 심의결과에 따라 2008. 7. 23. 위 진료계획을 불승인하였다(이하 '제1 처분'이라 한다).라. 이후 원고는 2008. 11. 17.경 피고에게, 원고가 전반적인 인지기능의 불균형 및 우울감, 좌측 상하지 마비로 인한 거동장애 등으로 노동능력에 장해가 예상된다는 주치의의 소견을 근거로 추가적으로 장해보상을 청구하였다. 이에 피고는 2009. 1. 20. 원고의 정신과적 장해 상태를 포함하여 종합적으로 검토하여 볼 때 기존 장해 상태와 큰 변동이 없어 상위등급에 해당하지 않는다는 의학적 소견 등을 참조하여 위 장해보상청구에 대하여 부지급한다는 처분을 하였다(이하 '제2 처분'이라 한다).[인정근거] 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제3호증, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1) 원고는 이 사건 상병으로 인하여 계속하여 머리에 통증이 있고 어지러우며 기억력이 극도로 하락한 상태이므로 지속적인 병원치료가 필요함에도 불구하고, 이와 달리 보아 이루어진 피고의 제1 처분은 위법하다.(2) 원고는 전반적인 인지기능의 불균형 및 우울감, 좌측 상하지 마비로 인한 거동 장애 등으로 노동능력에 장해가 예상된다는 주치의의 소견이 있으므로 추가적인 장해 급여가 지급되어야 함에도, 이와 달리 보고 한 피고의 제2 처분도 위법하다.나. 제1 처분에 대한 판단(1) 의학적 소견(가) 원고 주치의- 증상 호전을 위한 지속적 약물 치료 및 지지적 면담치료가 필요함(나) 피고 자문의들- 2008. 8. 2.까지 요양 후 증세 고정으로 종결함이 타당함- 증세 고정된 상태로 판단되므로 2008. 8. 2. 이후 치료종결함이 타당함(다) 진료기록감정의(○○○대학교 ○○○○병원)- 두통, 어지러움, 기억력 감퇴, 인지기능 불균형, 우울감, 좌측반신 거동장애 등에 대하여는 재해와 관련 여부를 직접적으로 증빙할 기록은 없음- 좌측 뇌에 만성 뇌경막하 혈종의 소견을 보임- 좌측 뇌경막하 전두부, 두정부, 측두부에 만성혈종의 소견이 보임- 1998. 7. 21.부터 2009. 5. 21.까지의 ○○○○○병원 진료기록에서 불규칙한 치료에 대한 증상의 뚜렷한 호전은 보이지 않았음[인정근거] 갑 제2호증의 2, 을 제2호증의 1 내지 6, 을 제5호증의 1, 2의 각 기재, 진료기록감정촉탁결과(○○○대학교 ○○○○병원), 변론 전체의 취지(2) 판단산업재해보상보험법 제5조 제4호에서 "치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다"고 규정하고 있는 점, 같은 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등의 각 규정내용 및 그 입법취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양기간 연장의 필요성이 없어 산업재해보상보험법 시행령 제41조 제2항 제1호의 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다.이 사건의 경우, 앞서 본 다음과 같은 사정들, 즉 원고는 재해 이후 약 14년 동안 수술 등 적극적 치료 없이 보존적 치료를 시행하여 온 점, 피고 자문의들은 원고에 대하여 "증세 고정된 상태로 판단되므로 2008. 8. 2.까지 요양 후 증세 고정으로 종결함이 타당하다"는 소견을 제시하였던 점, 이 사건 진료기록감정의는 "원고의 두통, 어지러움, 기억력 감퇴, 인지기능 불균형, 우울감, 좌측반신 거동장애 등에 대하여는 재해와 관련 여부를 직접적으로 증빙할 기록은 없고, 1998. 7. 21.부터 2009. 5. 21.까지의 ○○○○○병원 진료기록에서 불규칙한 치료에 대한 증상의 뚜렷한 호전은 보이지 않았음" 이라는 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하여 보면, 2008. 7. 23. 제1 처분 당시 원고의 이 사건 상병은 증상이 고정된 상태였고, 그에 대한 약물치료, 물리치료 등의 치료를 2008. 8. 3. 이후 계속 시행하더라도 이는 보존적 치료에 불과하여 더 이상 증상 개선의 효과가 기대될 수 없는 것이었다고 봄이 상당하므로, 2008. 8. 3. 이후로도 원고가 이 사건 상병에 관한 약물치료, 정신치료 등의 치료를 받을 필요가 있다는 내용의 진료계획을 불승인한 피고의 제1 처분은 적법하다.다. 제2 처분에 대한 판단갑 제4호증의 1, 2, 갑 제5호증의 각 기재에 의하면, 원고의 주치의(○○의료원 의사 소외1, 소외2)는 "원고가 장해등급 제5급 제8호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람)에 해당한다"는 소견을 밝히고 있는 사실은 인정되나, 반면에 피고의 자문의들은 모두 원고에 대하여 "신경학적 이상 소견을 종합적으로 판단한 결과 기존 장해보다 더욱 악화된 소견 없음"이라는 소견을 밝히고 있는 점(을 제6호증의 1 내지 4의 각 기재)에 비추어 보면, 위 인정사실 만으로는 원고가 장해등급 제5급 제8호에 해당한다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 모두 이유 없어 이를 각 기각한다.판사 판사1