요양급여불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2010누2754,2심-대법원,2011두32850,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 4. 21. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2009. 3. 6.경 소외 ○○○○ 주식회사가 시공하는 '○○○원자력 1, 2호 기 주설비공사'현장의 하도급 업체인 ○○○○(주)에 자재운반 일용직으로 채용되어 위 공사현장에서 방수시트 및 시멘트운반 작업 등을 수행하였다.나. 원고는 2009. 4. 9. 피고에게, 2009. 3. 25. 07:10경 위 작업현장에서 방수작업을 하기 위하여 무거운 시트를 운반하던 중 바닥에 있던 비닐에 발이 걸려 넘어지면서 허리를 삐끗하였다(이하 '이 사건 사고'라고 한다)고 주장하면서, '요추부 염좌'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)를 신청상병으로 하여 최초 요양급여 신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는, 이 사건 사고의 발생 경위가 불분명하고, MRI 촬영상 기존 질환으로 판단된다는 이유로, 2009. 4. 21. 원고에게 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제9, 10호증 , 을 제1호증 내지 을 제2호증의 3의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고로 인하여 허리를 삐끗하는 바람에 이 사건 상병이 발병하였으므로, 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 있다.따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실(1) ○○○○ 주식회사의 사업주 대리인 소외1 및 ○○○○(주)의 사업주 대리인 소외2, 방수 작업반장이었던 소외3의 진술에 의하면, 원고는 2009. 3. 25. 오전 7:00 부터 18:00까지 작업현장에서 방수시트(30kg)와 시멘트(40kg)를 2인 1조로 운반하는 작업을 수행하였다고 하고, 특히 위 소외3은 원고가 작업 시작한 지 약 10분 만에 넘어진 후 일어나서 옷을 터는 것을 목격하였다고 하며(넘어지는 과정은 직접 목격하지 못했다고 한다. 또한, 원고는 작업 시작 전부터 허리가 아프다고 하였다고 한다), 그 후 퇴근시까지 특별한 증상 호소 없이 정상적으로 근무하다가 퇴근하였다고 한다.(2) 원고는 2009. 3. 25. ○○○○에 내원하여 “무거운 물건을 든 후 등에 통증이 있다”고 증상을 호소하였고, 그 다음 날인 2009. 3. 26.부터 2일간 ○○○병원에서 치료를 받다가 2009. 3. 28.부터 ○○○병원에서 치료를 받으면서 이 사건 상병의 진단을 받았다.한편, 2009. 4. 3. 위 ○○○병원에서 촬영한 MRI 결과 '요추 4-5번간 팽륜 협착, 요추5번-천추1번간 후방부 팽륜'의 소견을 보였다.(3) 의학적 소견㈎ 주치의(○○○병원)- 이 사건 상병으로 안정가료, 약물치료, 물리요법이 필요하다.㈏ 자문의① 원고가 주장하는 재해경위에 대한 목격자가 없고, 재해 당일 오후 6시까지 정상근무하였으며, 퇴근 후 방문한 의원의 병상기록상 무거운 물건을 든 후 요통을 호소한 기록이 있어 재해 경위가 명확하지 못하고, 아침 일찍 재해 후 계속 중량물을 취급하는 일을 그날 퇴근 때까지 일한 것으로 보아 요부염좌가 발생하였다고 보기 어려우며, MRI상 요추 제4-5번간 팽륜·협착 소견으로 요통의 원인이 아닌가 생각되며, 기존 질환일 가능성이 높다.② 재해에 대한 목격자가 없고, 재해 발생 후 곧바로 치료하지 않고 근무 후 저녁에 의원 방문 후 치료한 것이 확인되며, 2009. 4. 3.자 MRI 소견상 요추 제4-5 번간 팽륜, 협착 소견이 보이므로 요통의 원인이 염좌라기보다는 기존 질병에 의한 통증으로 사료되고 재해 경위가 불명확하므로 불승인함이 타당하다.③ 재해경위가 의무기록상 병인과 일치하지 않고, MRI상 퇴행성 변화 이외에 특이소견이 없는 상태로 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다.[인정근거] 앞서 든 각 증거, 갑 제2호증의 1 내지 3, 갑 제4호증, 갑 제6호증, 갑 제11호증 내지 갑 제16호증, 을 제3호증 내지 을 제10호증의 각 기재, 증인 소외3의 증언, 변론 전체의 취지 다. 판단산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 · 질병 · 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니나, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무 환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 입증되어야 할 것이다.(대법원 2007. 5. 10. 선고 2005두5994 판결 등 참조).이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 비추어 보면 원고가 작업 중 넘어진 사실은 인정되나 이를 직접적으로 목격한 사람은 없어 그 구체적인 경위를 전혀 알 수 없 고, 또한 원고는 작업 시작한 지 불과 10분 만에 넘어진 후 18시에 퇴근할 때까지 정상적으로 근무하였으며 그동안 허리 통증을 호소한 적도 없는 점, 피고의 자문의사들은 모두 원고에 대한 MRI상 요추 제4-5번간 팽륜 협착 소견을 보이고 있어 위와 같은 기왕증이 요통의 원인으로 보인다는 의학적 소견을 제시하고 있는 반면 이와 달리 볼 수 있는 의학적 소견은 찾아 볼 수 없는 점(원고는 신체감정을 신청하였다가 그 비용문제로 이를 철회하였고, 그 후 재판부의 거듭되는 요청에도 불구하고 신체감정신청 절차를 이행하지 않았다) 등의 사정을 모두 종합하면, 이 사건에서 원고가 제출한 증거 만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 보기 어렵다.따라서 이와 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1