요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 9. 12. 원고에 대하여 한 요양비(간병료) 변경지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 소외 ○○○○○○ 주식회사 소속 근로자로 1995. 12. 21. 칸막이 볼트작업을 하다가 뒤로 넘어지는 사고를 당하여 상병명 '제4경수부 외상성 척수공동증, 경추 5번 압박골절, 척추후관절장애, 경추부 염좌, 요추 추간판탈출증, 급성 뇌경막하혈종 척수신경손상, 사지마비, 신경인성방광, 신경인성대장'에 대한 요양승인을 받아 ○○대학교 ○○○병원 등에서 요양을 받으면서, 2008. 9. 2. 피고에게 2008. 8. 1. ~ 31.까지(31일간) 요양기간에 대한 요양비(철야간병비) 지급청구를 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2008. 9. 12. 원고의 상병상태가 철야간병기준에 미달된다는 사유로 위 기간에 대하여 원고가 구한 철야간병료 대신 일반간병료로 변경하여 그에 따른 요양비(개호료) 1,185,440원을 지급하기로 하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 10, 13호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 하반신마비상태로 제3자의 도움 없이는 치료도 받을 수 없는 상태로 철야간병이 필요함에도 피고가 자문의사심의회의 심의도 거치지 않은 채 일반간병 정도로 족한 것으로 판단하여 그에 대한 개호료만 지급하기로 한 이 사건 처분은 부적법하다.나. 판단(1) 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) 제4항 제6호 및 그 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부개정되기 전의 것) 제24조(간병의 범위)의 규정에 의하면, 간병은 요양중인 근로자로서 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 일정한 경우에 인정하되, 철야간병은 하반신마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 자(제7호) 등에 준하는 상태로서 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 입원요양중인 자(사지마비의 경우에는 통원중인 자를 포함한다)에 대하여 인정한다고 규정하고 있다.(2) 그러므로, 원고가 위 요양기간 동안 철야간병을 요하는 상태에 있었는지 여부에 관하여 보건대, 갑 제11호증의 기재에 의하면, 원고가 사지마비와 신경성 방광 및 대장으로 욕창 방지 등을 위해 24시간 철야간병인이 필요한 상태라는 ○○○병원 주치의의 2008. 8. 31.자 소견이 있기는 하나, 다른 한편, 앞서 든 증거들과 갑 제1, 2, 3, 12호증(가지번호 포함)의 각 기재와 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 피고 측 원처분기관 자문의의 소견에 의하면, 2008. 8. 6. 원고를 면담하고 진찰한 결과 양측 상지의 부전마비가 있으나 팔을 들어올릴 수 있고, 휠체어를 밀고 움직여 이동할 수 있으며, 약하게나마 숟가락을 쥘 수 있는 정도의 마비가 있고, 의식은 명료하여 불편하나마 어느 정도 의사소통이 가능하여 이전의 전신 상태보다 호전되었을 것으로 판단되므로, 2008. 8.이후부터 일반간병이 가능할 것으로 판단된다고 하고 있는 점, ② 이 사건 처분에 대한 심사청구절차에서 이루어진 자문의의 소견에 의하더라도 빈뇨와 요실금이 심한 편이나 양 상지의 마비가 심하지 않아 배뇨기구를 사용할 정도이면 24시간 간병은 없어도 가능하다거나 재해 이후 호전되어 양측 상지의 마비 정도가 휠체어 등을 어느 정도 사용할 수 있으며, 자력으로 식사가 가능하고, 의식수준이 일상생활을 하는 데 큰 불편함이 없는 상태로 2008. 8. 1.이후부터는 일반간병으로 지급함이 타당하다는 소견을 제시하고 있는 점, ③ 이 법원 진료기록감정의의 소견에 의하더라도, 정신과 감정의는 원고가 뇌손상으로 인하여 의사소통에 장애가 있지만 이로 인해 치료에 뚜렷한 장애가 있다고 보기 어렵고, 1999. 3. 이후로는 정신과적 치료를 받지 않은 채로 지내왔으나 적극적인 정신과적 치료를 계속한다면 증상의 부분적인 호전이 지속될 수 있으리라 보이며, 이럴 경우 가족들이 없는 주간에만 간병인을 두어도 환자의 관리에 큰 문제가 없을 것으로 생각된다고 하고 있는 점, ④ 신경외과 감정의는 진료기록 기재상 정상인과 동일하지는 않지만 일부 상지의 운동이 적절한 기능으로 수행할 정도의 근력이 있고, 자기의 의지대로 소변보기가 일부 가능하며, 일부 자력으로 몸을 뒤척이는 것이 가능할 것으로 보인다고 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 주치의의 소견만으로는 당시 원고의 상태가 산업재해보상보험법 시행규칙 제24조 제1항 7호 등에 준하는 상태로서 철야간호가 필요한 상태에 있는 상태라고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 원고가 지급을 구한 2008. 8. 1. 이후 철야간병비에 대하여 일반 간병비로 변경하여 간병비를 산정하여 지급한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결 론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.판사 판사1