추가상병불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2011누4404,2심【주문】1. 피고가 2008. 12. 12. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분 중 "제4-5요추, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증"에 관한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 30%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 12. 12. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.가. 원고는 2009. 7. 1. ○○○○○○○(이하 소외 회사라 한다.)에 입사하여 근무해 오다가 2008. 9. 8. 업무상 사고(이하 이 사건 사고라 한다.)를 당하 "제3요추 가시돌기 골절, 제3-4요추 횡돌기 골절, 흉곽부 좌상"(이하 이 사건 최초상 이라 한다.)의 상병으로 요양을 하던 중 2008. 12. 1. '우측 제1천추 및 좌측 제5요추 신경근병증, 제 4-5요추, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증'(이하 이 사건 추가상병이라 한다.)의 진단을 받아 피고에 추가상병신청을 하였다.나. 이에 피고는 2008. 12. 12. 원고에 대하여, '원고는 MRI상 제4-5, 5-6요추 구간 모두에서 추간판팽윤 소견은 인지되나, 추간판탈출증에 대하여는 인지되지 않고, 신경근병증은 증상에 해당되며, MRI소견과도 일치하지 않는다.'라는 의학적 소견에 따라 원고의 추가상병신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장요지원고는 이 사건 사고 이전에 이 사건 추가상병으로 진료를 받은 적이 없고, 원고에게 비록 퇴행성 변화가 있다고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병의증상이 발현되었거나 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것이므로 업무와 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 견해를 달리하여 이 사건 추가상병을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실다음 사실은 앞서 든 증거에 갑 제2 내지 7호증, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4, 5호증 의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○병원어 대한 신체감정촉탁결과와 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다(1) 원고의 재해 및 치료 병력(가) 원고는 소외 회사의 용접공으로 2008. 9. 8. 평소와 마찬가지 용접 업무를 하다가 다른 동료근로자가 조작하고 있던 호이스트에서 길이 3m 가량, 무게 40~50kg 정도되는 철재가 떨어지면서 원고의 등과 허리 부분을 강타하는 이 사건 사고를 당하였다.(나) 원고는 이 사건 사고를 당하자마자 인근병원으로 옮겨져서 1 사건 최초상병으로 진단을 받아 피고로부터 요양승인을 받은 후 ○○병원에서 2008. 9. 8.부터 요양을 받던 중 2008. 12. 1. 이 사건 추가상병으로 진단을 받아 피고에게 추가상병신청을 하였으나, 위에서 본 바와 같이 2008. 12. 12. 불승인처분을 받았다.(다) 원고는 2009. 2. 25. 이 사건 최초상병에 대한 치료를 종결하고 2009. 7. 28. 피고에게 장해급여청구를 하였고, 이에 피고는 2009. 8. 4. 원고가 '2개 이하의 척추체의 횡돌기나 극돌기 등의 추체 외의 골절이 남은 상태이나 척추신경근의 장해가 없고 척추분절에 비관혈적(관절탈구의 정복, 골절의 고정 등 피부나 점막을 절개하지 않고 행하는 치료행위) 수술을 한 사람'에 해당한다고 보아 장해등급 제14급 제11호에 해당하는 장해급여를 지급하였다.(라) 한편, 원고는 이 사건 사고 이전에 이 사건 추가상병과 관련하여 치료를 받은 사실이 없었다.(2) 의학적 소견(가) 원고의 주치의 소견① ○○병원의 소견서○ 추가상병신청서상의 소견서- 추가상병의 사유 : 계속되는 동통 및 운동제한으로 인한 검사상 이 사건 추가상병으로 신청함.- 환자의 추가상병 발병원인 : 허리에 직접 심한 외력이 가해진 수상으로 상병 발생의 요인이 될 수 있음.- 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계 : 점차적으로 둔부와 하지의 방사통이 악화되고 과거력상 특이병력이 없는 점으로 볼 때 상당한 인과관계가 있다고 사료됨.○ 피고의 소견조회에 대한 회신서- 과거력 : 특별한 과거력 없음.- 추가상병의 발병시점 : 수상 후 허리와 둔부의 통증을 호소하고 초기 검사 상에도 상기 추간판탈출증 보임.- 추가상병의 발병요인 : 환자가 말하는 과거력상 요통이나 하지방사통의 과거력은 없으며, 허리에 직접 심한 외력이 가해진 수상으로 상병 발생의 요인이 될 수 있음.- 재해경위와 상병과의 의학적 인과관계 : 허리 부위에 직접적 외력이 가해진 상태로 점차적으로 둔부와 하지의 방사통이 악화되고, 과거력상 특이병력이 없는 점으로 볼 때 상당한 인과관계가 있다고 사료됨.- 기존질환 및 자연경과적 발생여부 MRI상 흑변증이 보이고 퇴행성 소견 보이나, 자연발생적일 수 있고, 이 연령대에 거의 대부분의 사람이 퇴행성 변화를 가지고 있으며 본 환자도 퇴행성 변화가 있었음.- 추가상병 판단의 의학적 근거 : 최초에 요통과 둔부 통증, 허리의 멍, 부종 등 외상에 의한 상기 골절로 인한 증상으로 판단되고 보존적 치료를 시행하였으며, 경과가 진행하여도 허리, 둔부의 통증이 지속되어 하지방사통 또한 심해지는 상태로 최초에 퇴행성 병변이라고 설명하고 치료해오던 추간판탈출증이 외상에 의해 악화되어 신경병증 또한 일으키는 것으로 사료됨.② ○○○병원의 소견서- 허리 통증이 지속되고 있고, 좌측 엉덩이, 허벅지, 종아리로 방사통이 악화되어 근전도 검사상 요추부신경증 보이고, 상기 추간판탈출증을 보이는 상태로 과거 허리병으로 치료받은 병력이 없고 허리에 직접 압박, 굴곡 손상을 받은 수상과정을 참고할 때, 산업 재해와 연관이 상당히 있는 상태라 사료된다고 보고 있음. 또한 원고의 나이 등을 고려할 때 당연히 기존의 퇴행성 변화는 있지만, 외상에 의해 악화된 요인이 크다고 생각됨.③ ○○○○○병원의 소견서추간판탈출증에 있어서도 압박, 굴곡의 외력에 의해 악화 내지 증상의 발현이 있을 수 있다고 사료됨.(나) 피고의 자문의 소견- 피고 원처분지사 자문의사 1 : MRI(2008. 9. 9.) 제4-5요추간 기왕증소견- 미만성팽윤 소견, 좌측 섬유륜내 횡적 고신호 소견(경도), 임상적으로 의미있는 추간판돌출소견 없음. 요천추간- 좌측 섬유륜하 횡적 고신호 소견(경도), 좌측 미만성 돌출 후외측방(경미), 상기 소견으로 보아 추간판탈출증 인정 안됨. 우측 제1천추 및 좌측 제5요추 신경근병증 : MRI 소견과 불일치, 상기 소견으로 신청 추가상병 모두 불인정.- 피고 원처분지사 자문의사 2 : MRI에서 제4-5요추, 제5요추-제1천추 구간 모두에서 추간판팽윤 소견은 인지되나, 명확한 탈출 소견은 인지되지 않음 신경근병증은 증상을 뜻하는 것으로 독립적 상병으로 인정할 수 없음.- 피고 본부 자문의사 : 요추부 MRI상 제4-5요추간 및 제5요추-1천추간에 추간판탈수, 추간판팽윤, 후관절 및 황색인대 비후(제4-5요추간)의 소견이 관찰됨. 이는 개인의 퇴행성 변화에 의한 소견이며, 재해나 작업력과는 인과관계가 없음. 또한 신경근병증의 경우, 제4-5요추간의 외측 척추관 협착에 의하여 발생된 것으로 판단되며, 제5요추-제1천추간의 경우, 신경근병증을 일으킬만한 신경압박 소견은 관찰되지 않음.(다) 법원의 감정의 소견① ○○○○○병원(정형외과 의사 소외1)에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과- 원고의 현 상태 : 2008. 9. 무거운 물체가 허리에 떨어진 후 치료에도 불구하고 심한 요통 및 좌측 하지방사통으로 일상생활에 많은 불편을 호소하고 있음. 본 감정을 위해 촬영한 요추부 MRI상 제4-5요추,제5요추-제1천추 추간판 팽윤 및 부분적 퇴행성 변화, 윤상 섬유의 파열로 추간판의 부분 돌출 소견이 인지되며, 신경근 전도 검사상 요부 신경근,혹은 말초 신경 압박소견은 없음.- 장애정도 : 증상이 없었던 제4-5요추, 제5요추-제1천추 추간판팽윤은 기왕증으로 존재했을 수 있으며 이번 사고가 증상을 악화시켰을 가능성이 많음.- 좌측 하지방사통과 같은 원고가 호소하는 임상적 증상은 이 사건 추가상병의 병력과 유사함.- 신경근 압박이 원고가 호소하는 임상적 증상과 일치한다고 할 수는 없음- 사고로 인해 증상이 없이 잠재되었던 제4-5요추, 제5요추-제1천추간 팽윤 및 윤상 섬유 파열, 제5요추-제1천추 간판 퇴행성 변화 등의 병변에 대해 증상이 발현될 수 있음- 현재의 요추간판에서 보이는 소견 이외 제3요추 가시돌기 골절, 제3, 4요추 횡돌기 골절 등으로도 원고가 호소하는 임상적 증상과 유사한 증상을 유발할 수 있음.② ○○○○○○○○병원(정형외과 의사 소외2)에 대한 진료기록정촉탁결과- 추간판탈출증이란 추간판의 퇴행성 변화에 의해, 수핵을 싸고 있는 섬유륜의 내측 또는 외측 섬유의 파열로 수핵의 일부 또는 전부가 그 사이로 돌출되어 척수의 경막이나 신경근을 압박하여 요통 및 신경증상을 유발하는 질환임. 따라서 추간판탈출증의 진단은 맞음.- 추간판팽윤은 섬유륜의 파열없이 3mm이상 대칭적으로 넘어서서 볼록해지는 것을 의미함. 그러나 돌출된 추간판이란 섬유륜의 내측은 파열되어 외부 탈출하려 하지만, 섬유륜의 외측은 파열되지 않아 수핵이 외부로 노출되지는 않은 상태임. 따라서 원고의 경우 2008. 11. 18. MRI상 섬유륜의 파열은 보이지만 수핵이 외부로 노출되지는 않은 상태로 엄밀히 말하면 돌출된 추간판에 해당하는 것으로 사료됨,- 원고의 퇴행성 소견은 섬유륜의 파열, 수핵의 소실 및 검게 변화되는 현상 또는 어느 정도 디스크의 높이도 감소한 것으로 퇴행성 변화라고 볼 수 있고, 연령과 비교하여 보면 동일 연령과 비교하여 급격한 퇴행성의 변화가 보인다든지 이례적이지는 않음.- 신경근병증이란 증상으로, MRI 소견만으로 신경근병증이란 것을 진단할 수는 없고 이는 신경근이 눌려 다리의 방사통이 있다는 의미이지 확진된 상병명은 아님.- 추간판탈출증이 경미해도 증상이 심한 경우도 있고, 심한 추간판탈출증에도 증상이 없는 경도 있음- 어느 정도 퇴행성 변화(추간판팽윤 등)가 있는 상태에서 외상이 발생한 경우 섬유륜이 파열되면서 증상이 생길 수 있음.- 제3번 가시돌기 골절, 제3-4번 요추 횡돌기 골절로 인해서 방사통(신경병증)이 생기기는 힘들지만, 요통 및 엉덩이 부위의 통증은 충분히 생길 수 있음.다. 판단(1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대 할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결 등 참조).(2) 먼저 이 사건 상병 중 '제4-5요추, 제5요추-제1천추간 추간 탈출구에 관하여 살피건대, 앞서 본 사실과 증거들에 나타난 다음과 같은 사정, ① 피고의 자문의들은 원고의 상병이 추간판팽윤에 불과한 퇴행성 변화이고, 신경압박 소견도 관찰되지 아니하여 추간판탈출증으로 인정할 수 없다는 소견이나, 법원의 감정의들은 모두 원고에 대하여 같은 부위의 추간판탈출증으로 진단하거나, 추간판팽윤보다 더 진행되어 섬유륜의 내측 파열로 인해 추간판이 돌출되었다는 소견인 점, 나아가 추간판탈출증이란 섬유륜의 외측뿐만 아니라 내측 섬유의 파열로 수핵이 돌출된 경우도 포함하고, 이와 같이 돌출된 수핵이 신경근을 압박하여 요통 및 신경증상을 유발하는 경우뿐만 아니라, 척수의 경막을 압박하여 요통 등의 통증을 유발하는 경우도 포함한다는 법원 감정의의 소견이 있는 점, ③ 원고는 이 사건 추가상병으로 진단될 당시 만 52세 남성으로 요추 부위의 추간판에 퇴행성 변화가 올 수 있는 연령대이고, 동일 연령과 비교해 볼 때 이례적이지 않다는 법원 감정의의 소견도 있으나, 한편 법원의 감정의들은 모두 이 사건 사고와 같은 외상으로 기존에 있던 추간판팽윤 등의 퇴행성 질환이 악화되거나, 섬유륜이 파열되어 증상이 발현될 수 있다는 소견인 점, ④ 이 사건 사고 당시 원고는 이 사건 최초상병을 유발할 만큼 등과 허리에 큰 충격을 받았던 것으로 보이는 점, ⑤ 한편, 이 사건 최초상병에 의하더라도 원고에게 유사한 증상이 올 수 있다는 이 법원의 감정의들의 소견도 있으나, 추간판탈출증이 경미해도 증상이 심한 경우도 있고, 심한 추간판탈출증에도 증상이 없는 경우도 있다는 것으로 원고의 증상이 오로지 이 사건 최초상병으로 인한 것이라고 단정할 수 없고, 오히려 원고의 주치의 소견에 의하면 이 사건 최초상병의 치료에도 불구하고 통증이 심해지고 지속되어 퇴행성 질환인 추간판탈출증이 외상에 의하여 악화된 것으로 보인다는 것인 점, ⑥ 원고는 이 사건 사고 이전에 이 사건 추가상병과 관련하여 치료를 받은 사실이 전혀 없는 점 등을 종합적으로 고려해 보면, 이 사건 추가상병 중 '제4-5요추, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증'은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나, 적어도 기존의 퇴행성 질환이 이 사건 사고로 인하여 비로소 증상이 발현된 것이거나 급격히 악화된 것으로 추단할 수 있으므로, 그 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있다고 할 것이다.따라서, 피고의 이 사건 처분 중 '제4-5요추, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증'에 관한 부분은 위법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.(3) 다음으로, 이 사건 상병 중 '우측 제1천추 및 좌측 제5요추 신경근병증'에 관하여 살피건대, 앞서 인정한 사실관계와 이 사건 변론과정에 나타난 다음과 같은 사정,즉 신경근병증은 추간판탈출증으로 인한 증상을 말하는 것으로 정확한 진단명이라고 할 수 없을 뿐만 아니라, 원고에게는 추간판의 탈출로 인한 신경근 압박의 소견이 관찰되지 않는다는 법원 감정의의 소견이 있는 것으로 볼 때, 원고의 주-1의들의 소견만으로는 이 사건 상병 중 '우측 제1천추 및 좌측 제5요추 신경근병증'의 존재나 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 피고의 이 사건 처분 중 '우측 제1천추 및 좌측 제5요추 신경근병증'에 관한 부분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 피고의 이 사건 처분 중 '제4-5요추, 제5요추-제1천추 추간판탈출증'에 관한 부분은 위법하여 취소하여야 할 것이므로 이 부분에 관한 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 각 주문과 같이 판결한다.판사 판사1