불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누10800,2심-대법원,2011두402,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2008. 4. 30. 자 추가상병불승인처분 및 2008. 10. 기자 요양 연기일부불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 소외 주식회사 ○○○○○○(이하, 소외 회사라 한다) 소속 근로자로 근무하던 중, 2008. 3. 31. 건설공사 현장에서 우수관 매설을 위한 굴착작업을 하다가 가로 80m, 세로 1m 크기의 조경석에 가슴을 부딪쳐 넘어지는 업무상 재해(이하, '이 사건 재해'라 한다)를 당한 후 '좌측 2, 4번 늑골골절, 흉추의 염좌, 요추의 염좌'(이하, '최초상병'이라 한다) 진단을 받고 피고로부터 요양승인을 받았다.나. 원고는 그 후 위와 같이 최초상병으로 요양 중에 '외상성 추간판탈출증(경추 제5-6-7기)(이하, 이 사건 추가상병이라 한다)' 진단을 받고 2008. 4. 14. 피고에게 이 사건 추가상병에 대하여 요양신청을 하였으나, 피고는 2008. 4. 30. 원고에게 위 추가 상병이 급성외상성 보다는 퇴행성 변화에 따른 기왕증으로서 업무상 재해와 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 추가상병에 대하여 요양을 불승인하는 이 사건 추가 상병 불승인 처분을 하였다.다. 원고는 그 후 2008. 9. 10. 피고에게 최초상병으로 추가적인 치료가 필요하다고 주장하면서 요양기간을 2008. 9. 11.부터 같은 해 12. 2 .까지(이하 ,이 사건 요양연기기간이라 한다)로 하되 그 기간 동안 병원에서 입원치료를 받는 내용의 요양연기신청을 하였으나, 피고는 2008. 10. 2. 원고의 상병은 증상 고정 상태로 판단되어 2008. 10. 31 .까지 통원 요양을하고 이후 기간에 대하여는 치료종결 함이 타당하다는 피고 자문 의사 협의회의 의학적 소견에 따라 치료방법을 입원치료에서 통원치료로 변경하고 진료기간을 2008. 10. 31.까지로 단축하여 요양연기신청을 일부 승인하는 이 사건 요양연기 일부 불승인 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 8호증, 을 제3, 4, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 추가상병 불승인 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 재해로 인하여 이 사건 추가상병을 입게 되었으므로, 위 추가상병은 업무상 재해에 해당함에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 추가상병 불승인 처분은 위법하다.나. 의학적 소견(1) 주치의 (○○○○○병원)- 신청 대상 추가상병 : 제5-6-7경추간 외상성 추간판 탈출증- 외상 후 좌, 우상지의 저림, 불완전 마비 증상이 있었으며, 현재 증상 호전은 없음. MRI 상 제5-6, 6-7번 경추간 추간판에 퇴행성 변화가 있었으나, 외상 후 추간판 탈출증 증상이 생긴 것으로 판단됨. 수술적인 치료 및 대증 치료 위해 요양기간 연기 및 추가상병 신청함.(2) 피고 자문의사협의회- 2008. 4. 1. 촬영한 MRI 상 Bony spur 생성으로 급성 외상성 보다는 퇴행성 병변으로 판단되어 추가상병 불승인함이 타당.- 퇴행성 Bony spur 등의 소견으로 급성외상성 보다는 퇴행성에의한 질환으로 생각됨.- MRI 상 골극 형성 보여 급성 외상에 의한 상태로 인정되지 않음. 추가상병 불 승인함이 타당.- MRI 상 추간판 탈출증은 보이나 퇴행성 변화와 골극이 함께 보여 이번 재해와 직접적 연관이 있다고 판단하기에는 무리가 있는 것으로 사료되어 불승인함이 타당.- 2008. 4. 1. 촬영한 MRI상 추간판 탈출증 소견이 보이나 골극 형성 등 퇴행성 변화를 동반하고 있는 상태로 단일 외상에 의해 급성으로 다발 부위에 발생되었다고 보기 어려움.(3) 피고 공단 자문의- 경추부 CT 소견 상 제5-6, 6-7 경추간에 경도의 추간판 탈출증 소견이 관찰되나, 골극 형성, 추체 간격 협소, 후관절의 비후와 같은 추체의 퇴행성 변화가 동반되어 있으므로, 이는 기존질환에 의한 퇴행성 병변으로 판단되어 재해와 인과관계를 인정하기 어려움.(4) 산업재해보상보험재심사위원회- 원고의 관련자료 등을 확인한바, 제5-6-7 경추간 골극 형성, 추체 간격 협소 등의 퇴행성 변화가 관찰되고, 급성외상은 발견되지 않는다는 의학적 소견이므로, 원고의 추가상병인 '제5-6-7 경추간 외상성 추간판 돌출증'은 당초 재해와 상당인과관계를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하여 업무상 질병으로 볼 수 없음.(5) 진료기록 감정의 (○○대학교 ○○병원)- 2008. 4. 1. 실시된 경추부 MRI, CT 검사 결과 등을 고려할 때 원고의 경추간 추간판 탈출증은 제5-6-7경추간 추간판의 추체 간격이 좁아지고 심한 골극 형성이 관찰되는등 퇴행성 변화가 심한 상태에서 발병한 만성 경성 추간판 탈출증으로서 이 사건 사고로 인해 증상이 악화된 것으로 보임.- 따라서 원고의 제5-6-7경추간 추간판 탈출증은 외상성이라기보다는 퇴행성으로 보이고, 사고로 인한 기여도는 20% 정도이며, 기왕증의 기여도가 80%에 이름.[인정근거] 갑 제2, 5, 6, 7호증, 을 제2, 6호증, 을 제5호증의 1 내지 5, 을 제8호증의 1 내지 4, 을 제9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 살피건대, 구 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 등을 말하고, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로이 상병이 진단된 경우 그 상병과 재해 간에 인과관계가 인정되는 경우 또는 요양 중 발생한 질병이 요양승인상병과 인과관계가 인정되는 경우에는 이를 추가상병으로 인정할 수 있으며, 이러한 상당인과관계는 이를 주장하는자가 입증하여야 한다.(2) 그런데, 위 인정사실에 의하면, 원고가 이 사건 재해 발생 후에 이 사건 추가 상병을 진단 받은 사실, 위 추가상병은 위 재해로 발병한 외상성 추간판 탈출증에 해 당한다는 주치의(○○○○○병원)의 의학적 소견이 있는 사실은 앞서 본 바와 같으나, 다른 한편, 경추부 MRI 및 CT 소견 상 제5-6-7 경추간에 경도의 추간판 탈출증 소견이 관찰되나, 골극 형성, 추체 간격 협소, 후관절의 비후와 같은 추체의 퇴행성 변화가 동반되어 있으므로, 이는 기존질환에 의한 퇴행성 병변으로 판단되어 재해와 인과관계를 인정하기 어렵다는데 피고 자문의들의 의학적 소견이 일치하는 점, ② 진료기록 감정의도, 사고 후 2008. 4. 1. 실시된 경추부 MRI, CT 검사 결과 등을 고려할 때 원고의 제5-6-7 경추간 추간판 탈출증은 추체 간격이 좁아지고 심한 골극형성이 관찰되는 등 퇴행성 변화가 심한 상태에서 발병한 만성 경성 추간판 탈출증으로 보인다는 의학적 소견을 제시한 점, ③ 진료기록 감정의가 이 사건 사고로 인해 원고의 제 5-6-7 경추간 추간판 탈출증의 증상이 악화된 것으로 보인다는 의학적 소견을 제시하 였으나, 그 스스로도 위 추간판 탈출증을 외상이 아닌 퇴행성으로 보고 있고, 외상의 기여도도 20% 정도로 밖에 보지 아니하여, 위와 같은 일부 의학적 소견을 이유로 위 추간판 탈출증을 외상에 의한 것으로 보기는 어렵다는 점, ④ 이 사건 사고 무렵 원고의 나이가 46세 정도로서 추간판에 상당한 정도의 퇴행성 변화가 진행되었을 연령에 해당한다는 점 등을 고려하면, 위 인정사실 및 진료기록감정의의 일부 의학적 소견만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해 또는 이 사건 최초상병으로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 별다른 증거가 없다.(3) 따라서 원고의 이 사건 추가상병이 업무상 재해에 해당하지 않는다고 보고 한 피고의 이 사건 추가상병 불승인 처분은 적법하다.3. 이 사건 요양연기 일부 불승인 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 이 사건 재해로 최초상병의 부상을 입은 후 골절된 늑골 부위의 변형 유합 등으로 인해 통증이 지속되어 수술 치료가 필요한 상태이고, 이와 같은 수술 치료로 골절된 늑골 부위의 통증 감소 등 증상의 호전이 가능하므로, 이 사건 최초상병에 대하여 2008. 9. 11.부터 같은 해 12. 2. 까지 입원치료를 전제로 한 요양연기가 필요함에도 불구하고 그와 다른 전제에서 한 이 사건 요양연기 일부 불승인 처분은 부적법하다.나. 의학적 소견(1) 주치의 (○○○○의원)- 좌측 제3, 4번 늑골은 변형 유합이 진행 중이며, 증상에 따른 대증요법이 수상일부터 1년간 필요함. ○○○○병원의 흉부외과 소견서에 의하면, 수상일로부터 1년간 치료 후 증세의 고정 여부를 판단할 수 있다고 하며, 현재 통증에 대한 물리치료 및 약물치료가 필요할 것으로 사료됨.(2) 주치의 (○○○○○병원)○ 2008. 7. 10.자 소견서 - 상기 환자 좌측 늑골 골절로 본원에서 진료 받은 사람으로 floating 상태로 골유합 되지 않은 상태임. 본원에서 통증 조절을 위한 물리치료등의 보존적 치료 시행 중이나 좌측 흉통을 지속적으로 호소하고 있음.○ 2008. 10. 16.자 소견서 - 상기 환자는 2008. 3. 31. 하수도 공사 중 무너진 들과 흙더미에 깔려 외상성 추간판 탈출증(C4,5, C5,6, C6,7), 다발성 늑골골절(우측 1 번, 좌측 1, 2, 3, 4번), 폐좌상을 입고 다른 병원을 통해 본원 통증 크리닉으로 전원하여 4. 24. 부터 통증 조절을 위한 선택적 경추간공차단술, TPI 성상신경절 블록등의 치료를 시행 받았으나, 이후에도 통증이 지속되어 흉부외과 외래를 통해 흉부전산화단층촬영을 시행한 결과 내부 장기의 이상 소견은 없고, 늑골이 callus formation 되고 있으며, 수술적 치료의 적응은 되지 않음. 환자는 통증으로 인해 수술적 치료를 원하고 있음.(3) 피고 자문의사협의회- 그간의 치료내용, 치료기간 및 관련 자료와 재해자 진찰 결과를 고려한 바 증상 고정 상태로 보이며, 2008. 10. 표까지 통원 가료 후 종결함이 타당함.- 상병으로 충분한 기간 요양하였다고 판단됨. 증상 고정 여부와 관계없이 이후 단순 관찰만이 필요한 경우로 현재의 심한 흉부 통증 증상을 고려하여 2008. 10. 31. 까지 통원요양 후 치료종결 함이 타당함.- 원고의 최초 승인 상병과 그 동안의 가료기간을 검토하여 볼 때 승인 상병에 대한 어느 정도 가료가 이루어졌다고 볼 수 있고, 현재 심한 흉부 통증이 지속되므로 2008. 10. 31.까지 통원가료가 좋을 듯하며, 이후 증상 고정으로 봄이 타당할 것임.- 현재 상태 고려하여 2008. 10. 31. 까지 통원치료로 인정 후 증상 고정 고려.(4) 산업 재해보상보험심사위원회- 일반적으로 늑골 골절은 신경손상이 없는 경우 유합되면 특별한 후유증이 없는 것으로, 원고의 제3, 4번 늑골 골절상은 유합이 되어 특별한 후유증이 없는 상태이므로, 2008. 10. 31.까지 통원치료 후 종결함이 타당함.(5) 진료기록 감정의 (○○대학교 ○○병원)- 좌측 2-4번 늑골 골절이란 좌측 제2, 4번 늑골의 연결성이 외부 충격으로 끊어 지는 상태를 말하고, 흉추 및 요추의 염좌란 외력에 의하여 척루를 구성하는 인대들의 연부 조직에 무리한 스트레스가 가해져서 현미경학적인 미세한 조직의 파열 등으로 동통증상이 나타나는 상태를 의미함.- 원고는 사고 다음날인 2008. 4. 1. 흉통 및 호흡 곤란, 좌상지 저림 등의 증상을 호소하였고, 흉부 CT 검사 결과 좌측 제2, 4번 늑골 골절은 전이되어 부정(변형) 유합되어 있으나, 흉추 염좌 및 요추 염좌에 대하여는 자료 부족으로 정확한 답변이 불가함- 진료기록중 감정 자료로 보내 온 자료는 2008. 3. 31. ○○○○○ 응급의료센터 진료기록지, 2008. 4. 1., 같은 달 15., 같은 달 22., 같은 달 24. 신경외과 진료기록 경과지에 불과하고, 그 외 최근의 진단서 및 검사결과지, 판독지 등은 없어서 원고의 '좌측 제2, 4번 늑골 골절, 흉추의 염좌, 요추의 염좌'에 대한 최근 치료가 증상의 호전을 위한 치료인지 고정된 증상의 악화 방지 내지 증상 완화을 위한 것인지 판단할 수 없음- 다발성 늑골 골질 후 늑간 신경통 또는 폐기능 저하 등의 후유증들이 발생할 수 있고, 원고의 제2, 4번 늑골 골절은 변형 유합(또는 부정 유합)되어 있어서 늑간 신경통 등의 통증이 있을 수 있으므로 원고의 상태에 따라 후유증이 있을 수 있다고 판단되나, 만약 흉부 통증이나 폐기능이 정상이라면 치료를 종결할 수 있을 것으로 판단됨. 그러나 일반적으로 늑골 골절의 장에는 흉부외과 소견이어서 흉부외과의 검사 및 확인이 필요함- 감정 자료로 보내진 자료들만으로는 원고에 대한 주치의들의 진료행위 및 경과에 대한 언급이 어려우나, 다만 원고가 2008. 3. 31. 사고 이후에 좌측 제2, 3, 4, 5 늑골 골절 및 흉부 좌상과 경추부 추간판 탈출증의 증상으로 통증 치료 및 보존적 치료를 받았던 것으로 추정할 수밖에 없음.[인정근거] 갑 제2, 5, 6, 7호증, 을 제2, 6호증, 을 제5호증의 1 내지 5, 을 제8호 증의 1 내지 4, 을 제9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 살피건대, 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상대에 이른 경우에는 당해 근로자에 대해 치료를 종결시켜야 하나, 다만, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양을 받을 수 있고(산업재해보상보험법 제51조), 재요양의 요건에 해당하지 아니하나 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유된 후에 후유증상이 발생되었거나 발생될 우려가 있는 경우에는 의료기관에서 필요한 조치를 받을 수 있는바(산업재해보상보험법 제77조), 위 규정들을 종합하여 볼 때 위와 같은 치료종결의 전제가 되는 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우란 치료를 계속하여도 호전가능성이 없는 경우를 말한다고 할 것이다.(2) 그런데, 앞서 인정한 사실에 의하면, 원고가 2008. 3. 31. 하수도 공사 중 무너진 돌과 흙더미에 깔려 다발성 늑골골절(우측 1번, 좌측 1, 2, 3, 4번) 등의 부상을 입고 2008. 4. 24.부터 ○○○○○병원에서 통증 조절을 위한 선택적 경추간공차단술, TPI 성상신경절 블록 등의 치료를 시행 받았으나, 이후에도 통증이 지속되어 상당 기간 물리치료 및 약물치료가 필요하다는 취지의 원고 주치의(○○○○○병원)의 의학적 소견이 있기는 하나, 다른 한편, 일반적으로 늑골 골절은 신경손상이 없는 경우 유 합되면 특별한 후유증이 없는 것으로, 원고의 제3, 4번 늑골골절상은 유합이 되어 특별한 후유증이 없는 상태이므로, 2008. 10. 31.까지 통원치료 후 종결함이 타당하다는데 피고 자문의들의 의학적 소견이 대체로 일치하는 점, 원고 주치의(○○○○○병 원)도 원고가 사고 후 통증 조절을 위한 선택적 경추간공차단술, TPI 성상신경절 블록 등의 치료를 시행 받았음에도 통증이 지속되어 흉부외과 외래를 통해 흉부전산화 단층 촬영을 시행하였으나 늑골이유합(callus formation)되고 있고, 내부 장기의 이상 소견도 없어 수술적 치료의 대상이 되지 않는다는 취지의 의학적 소견을 제시한 점, 원고가 2008. 3. 31. 발생한 이 사건 사고로 늑골 골절상 등을 입은 것은 사실이나, 사고 당시 수술 치료를 받을 정도가 아니어서 수개월간 통증조절을 위한 시술과 함께 약물 및 물리치료 등의 보존적 치료를 시행하였으므로, 2008. 10. 31. 기준으로는 통증이 어느정도 고정되었을 보이고, 그 이후의 통증 치료는 고정된 증상의 악화 방지를 위한 것으로서 치료종결 후 이루어지는 후유증상 치료로 처리하는 것이 상당하다고 보이는 점, ④ 달리 2008. 10. 31. 기준으로 원고의 통증 증상이 의학적으로 개선될 수 있다는 사정을 입증할 별다른 자료가 없다는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 요양연기 신청 당시 원고의 최초상병은 증상이 고정되지 아니하였지만 2008. 10. 31. 기준으로는 통증 등의 증상이 고정될 것으로 예상되고 그 이전에도 통증 조절을 위한 수술 치료는 필요 하지 않았던 것으로 보인다.(3) 따라서 이와 결론을 같이하여 원고의 이 사건 요양연기 신청을 일부 불승인 한 피고의 이 사건 요양연기 일부 불승인 처분은 적법하다.4. 결론그렇다면, 이 사건 추가상병 불승인 처분 및 요양연기 일부 불승인 처분이 위법함 을 전제로 그 각 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 한다.판사 판사1