추가상병불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2011누1481,2심-대법원,2013두5500,3심【주문】1. 피고가 2009. 4. 21. 원고에 대하여 한 추가상병요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 갑 제7호증의 1, 2, 을 제1호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.가. 원고는 2005. 3. 8. 주식회사 ○○○○○○○○에 입사하여 근무하다가, 2005. 3.10. 기존 설비를 철거하기 위하여 용접기로 절단 작업을 하던 중 4~5m 높이에서 추락 하는 사고(이하 이 사건 재해라 한다.)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 재해를 원인으로 좌측 종골 관절대 개방성 분쇄 골절, 우측 종골 골수염, 우측 하되부 절단, 좌측 전상방 장골극 골절의 각 상병에 관하여 피고로부터 요양승인을 받아 2008. 6. 20.까지 치료받은 후 장해등급 제4급으로 결정받는 한편, 이후 종골 부위 금속제거술 등을 위한 재요양이 승인되어 2008. 11. 17.부터 다시 치료 중에 있었다.다. 그 후 원고는 2009. 1. 15. 피고에게 만성 화농성 중이염(이하 이 사건 추가상병 이라 한다.)에 관하여도 추가로 요양신청을 하였으나, 피고는 2009. 4. 21. 원고에 대하여 이 사건 추가상병은 이 사건 재해 이전에 발병하였던 기존 중이염이 급성 악화된 것으로 이 사건 재해와는 무관하다는 이유로 그 요양을 불승인하는 처분(이하 이 사건 처분이라 한다.)을 하였다.2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장 요지원고는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 발생하였거나, 이 사건 재해로 인한 부상 또는 질병의 치료로 인하여 발생하였는데도 불구하고, 피고가 그 사이의 인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.나. 인정사실다음 사실은 앞서 든 증거에 갑 제2 내지 6호증, 갑 제8호증의 1, 2, 갑 제9호증, 이 법원의 ○○○○○○○병원에 대한 신체감정촉탁결과 및 각 사실조회결과와 변론 전체 의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다(1) 원고의 재해 및 치료 병력원고는 2005. 3. 10. 위와 같이 작업 중 높이 4~5m에서 추락하여 피고로부터 요양승인을 받아 ○○○○○병원 등에서 그때부터 2008. 6. 20.까지, 다시 재요양승인을 받아 2008. 11. 17.부터 현재까지 치료를 받으면서 3차례에 걸친 다리 수술과 우측 다리 절단술을 시행하고 염증 치료를 위해 장기간 약물을 복용하였다. 한편, 2008. 9. 8. ○○○○○병원에서 후유증상 치료를 하던 중 좌측 중이염으로 진단을 받아 같은 해 10. 16. 좌측 고실 성형술 및 유양동 식개술의 수술을 받았다. 그러다가 위 병원의 원고 주치의로부터 이 사건 추가상병으로 진단을 받고 2009. 1. 15. 피고에게 이에 관한 요양 신청을 하였다.(2) 이 사건 추가상병에 관한 의학적 소견(가) 원고의 주치의 소견① ○○○○○○○병원- 추가상병 사유 : 요양 중 중이염이 반복 발생되어 검사 중 고막천공 발생 확인- 추가상병의 일반적 발병원인 : 중이염의 고막 천공에 따른 반복 감염이 주원인- 환자의 추가상병 발병원인 : 고막의 천공은 주로 큰 외부충격으로 발생하므로 이 사건 재해 당시 추락에 의한 충격에 의한 것으로 추정- 이 사건 재해와의 인과관계 : 원고가 이 사건 재해의 추락에 의한 주 손상(골절 및 골수염, 절단 등)을 위주로 다수 의료기관을 거치며 치료를 해오다 재해 이후 이차적으로 발생한 이 사건 추가상병을 정확히 진단 및 치료를 받지 못한 것으로 보임.② ○○정형외과의원원고는 ○○○병원에서 우측 중골 거골하 관절유합술 및 아킬레스 연장술, 골이식술, 소파술 시행 후 본원으로 재전원된 환자로, 내원 당시 피부 결손이 심한 상태였으며 현재는 지속적 약물 및 항새제관류술, 염증성 처치를 통한 피부 복원은 어느 정도 호 전된 증상을 보이고 있으나, 우측 종골부의 심한 골수염 및 화농성 염증 상태로 인한 배농이 장기간 지속이 되고 있으며, 또한 골이식부의 동통, 감각이상, 저림 증세 및 양 측 이통을 지속으로 호소하므로, 상급의료기관에서 특별진찰을 통한 상기증상에 대한 전문적 치료가 필요할 것으로 사료됨.(나) 특별진찰 소견(○○대학교 ○○○병원)- 상병명 : 양측 고음역 감각신경성 난청(이독성 의심)- 만성 화농성 중이염은 최초재해와 특별한 인과관계를 찾기 어려움.- 그러나 정형외과적 문제로 인해 장기간에 걸쳐 이독성 약물인 Teicoplanin을 사용하여 양측의 감각신경성 난청의 발생 가능성이 상당히 높음. 이독성 약물의 사용 내역을 보면 Teicoplanin은 하루에 400mg씩 ○○○병원에서 15일, ○○병원에서 44일간 사용함.(다) 피고의 자문의 소견- 2005. 3. 10. 이 사건 재해 이전에 원고에게 중이염 발병 유무는 ○○병원 이비인후과 의무기록지로 정확히 판단할 수 없음. 그러나 2008. 9. 8. 위 병원에서 측두골 단층 촬영을 시행한 결과의 판독은 양측에 유양돌기염의 소견이 있다고 하고, 같은 병원의 기록에 의하면 우측 고막은 이전에 천공이 있다가 치유된 흔적이 있고, 좌측 고막은 소천공이 있으며, 3차에 걸친 순음청력 검사 결과는 3회 모두 양측에 중등도 내지 중등고도의 감각신경성 난청이있는 것으로 보아 원고의 이 사건 추가상병은 이 사건 재해 이전에 발병하였을 가능성이 높다고 사료됨. 따라서 이 사건 재해로부터 3년 6개월 후 이 사건 추가상병이 발생하였기 보다는 이 사건 재해 이전에 발병하였던 기존의 중이염이 급성 악화된 것으로 사료됨.- 통상 중이염은 상기도염 등의 진행으로 발생하는 중이와 유양동의 염증을 말하며 원고의 이 사건 재해와는 직접적인 인과관계가 있다고 인정하기 어려움. 또한 특정 약물이 중이염을 일으키지 않았나하는 점도 인정할 수 없음.(라) 이 법원의 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과(○○대학교 ○○병원 이비인후과 의사 소외1)- 원고에게 이 사건 재해 이전에 중이염 병력이 있었고 이 사건 재해 발생과 그 이 후 악화요인(장기간의 입원가료, 신체상대 등)으로 인하여 기존의 중이염이 악화되어 이 사건 추가상병이 발생하였을 가능성이 높다(최초 신체감정결과에 의하면 이 사건 재해 이후 악화요인에 의하여 발병하였을 가능성이 가장 높다고 하였다가, 이후 사실 조회결과에서 이 사건 재해도 이 사건 추가상병 발생에 기여하였다고 수정하였다.). 이 사건 추가상병에 대한 기여도는 이 사건 재해 발생과 그 이후 악화요인이 75%(이 사건 재해 50%, 그 이후 악화요인 25%)라고 판단된다. 두부 손상이없는 경우에도 고막 천공이 생기고 화농성 중이염이 발병할 수 있다. 다만, 이독성 약물은 내이의 손상을 일으켜 감각신경성 난청, 이명, 어지러움증 등을 주로 일으키므로 이 사건 추가상병의 직접적인 원인은 아니다.다. 판단(1) 업무상 재해로 인하여 이미 요양승인을 받은 후 추가로 새로운 상병에 관하여 요양신청을 하는 경우 그 추가상병은 당초의 업무상 재해 또는 이미 요양승인을 받은 상병과 사이에 인과관계가 인정되어야 하는데, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이나 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야만 하는 것은 아니고 재해근로자의 평소 건강상태, 발병경위, 상병의 내용, 치료경과 등 제반사정을 고려할 때 재해 또는 최초상병과 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다.(2) 그러므로 살피건대, 앞서 인정한 사실관계와 이 사건 변론과정에 나타난 다음과 같은 사정, ① 원고에게 확인된 과거 고막 천공이 이 사건 재해로 인한 것인지 명확히 밝혀지지는 아니하였으나, 통상 고막 천공은 외부 충격에 의하여 발생하고, 특별히 두부 손상이 없더라도 발생할 수 있는데, 이 사건 재해 이전에 원고에게 고막이 천공될만한 외부충격이 있었다고 볼만 한 사정이 없고 이와 관련하여 치료 받은 사실이 없는 점, 원고에게 기존의 중이염이 있었다고 하더라도 이 사건 재해 발생과 그 이후 장기간 치료 및 그로 인한 신체상태의 악화로 인하여 기존 중이염이 더욱 악화된 것으로 볼 수 있는 점, ③ 이 법원의 신체감정촉탁기관의 의사 소외1의 소견에 의하더라도, 이 사건 추가상병에 대하여 이 사건 재해 발생과 그로 인한 악화요인의 기여도가 합계 75%인 점, ④ 이와 같은 소견에 반하는 ○○대학교 ○○○병원 의사 소견이나 피고 자문의 소견은 이 사건 재해와의 직접적인 관련 여부와 기존의 중이염 발생 가능성, 이 사건 추가상병의 진단 시점만을 이유로 인과관계 여부를 판단한 것으로서 이 사건 재해와 이 사건 추가상병 사이의 상당인과관계를 배척하는 자료로 삼기 어려운 점 등을 종합적으로 고려해 보면, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발생하였거나, 적어도 기존의 중이염이 이 사건 재해의 발생과 함께 그 이후 이로 인한 부상 및 질병을 치료하는 과정에서 더욱 악화되어 이 사건 추가상병이 발생한 것으로 추단되므로 그 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있다고 할 것이다.3. 결론그렇다면 이 사건 추가상병에 관한 요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소 되어야 할 것이므로, 원고의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1