진료계획불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2010누2105,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 7. 1. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 11. 3. 냉온매트 등을 제조하는 ○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라고 한다)에 관리직으로 입사하였는데, 2008. 12. 27. 11:00경 소외 회사의 공장 바닥에 넘어져 있는 모노룸 롤을 일으켜 세우려 하다가 허리를 삐끗하는 재해를 당하였다.나. 원고는 2009. 1. 3. 피고에게, 위 재해로 인하여 “요추부염좌, 요추 제4-5 추간 판탈출증, 전신 동통”을 입었다고 주장하면서 요양신청을 하였는데, 피고는 2009. 2. 27. 원고에게, “요추부염좌”에 대하여는 요양승인 처분을, 나머지 상병들에 대하여서는 재해와 상당인과관계가 없다는【이유】로 불승인 처분을 하였다(이하, “요추부염좌”를 '이 사건 상병'이라고 한다).다. 그 후, 원고는 이 사건 상병에 대하여 ○○병원, ○○○○○병원 등지에서 통원치료를 받아오던 중, 2009. 3. 20. 피고에게 신청기간을 2009. 4. 8. ~ 2009. 5. 12.로 한 진료계획서를 제출하여 같은 해 5. 14. 피고로부터 2009. 6. 30.까지 요양 후 치료 종결하라는 통지를 받았다.라. 원고는 2009. 6. 24. 다시 피고에게, 신청기간을 2009. 7. 1.부터 같은 해 9. 30.까지로 한 진료계획 승인을 신청하였다.이에 대하여 피고는, 원고의 상병 상태는 고정된 것으로 판단되고 2009. 6. 30.까지 요양 후 치료종결함이 타당하다는 이유로, 2009. 7. 1. 원고에게 위 신청에 대한 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제3호증의 1, 2, 을 제1호증, 을 제4호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병의 상태는 고정된 것이 아니라 호전가능성이 있고, 치료를 계속하기 위하여 요양기간을 연장할 필요성이 있다.따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실(의학적 소견)(1) 주치의 1(2009. 6. 24.자 진료계획서, ○○병원)- 원고는 좌, 우 고관절 부위와 요추미골 부위 통증, 양측 다리 저림증을 호소하고, 보행시 심한 통증 및 운동이 곤란하다고 한다.- 심한 요통으로 허리를 펴고 걸을 수 없는 상태로, 증상의 호전이 없어 정밀검사 및 3차기관의 진료를 희망한다. 지속적인 경과 관찰 및 대증적 치료 요한다.- 보존적 요법으로 치료하여도 증상의 호전과 악화가 반복되어 증상의 호전이 되지 않는 상태이다.(2) 주치의 2(○○○○○병원, '소견조회회신서')- 2009. 4. 17. ~ 4. 21. : 요통, 좌하지 방사통, 제4-5번간 요추간 척추전방전위증이 있는 상태에서 요추부 염좌가 발생되어 증상이 심했던 것으로 사료된다.- 증상이 지속될 경우에는, 제4-5번 요추간 척추전방전위증에 대한 수술적 치료를 요한다. 적추전방전위증은 이번 재해와는 직접적인 인과관계는 없는 것으로 사료된다.(3) 자문의 1(2009. 5. 14.자 자문의사회의 심의소견)- 증상고정으로 2009. 6. 30.까지 요양 후 종결함이 타당하다.(4) 자문의 2(심사결정과정에서의 자문의 소견)- 2008. 12. 27. 재해 이후 요추부염좌로 치료를 받아 온 환자로서, 충분한 기간 동안 요양치료를 받았다고 사료되며, 증상이 고정되었다고 판단된다.- 2009. 4. 20. 시행한 MRI 소견상 제4-5번간 요추간에 척추전방전위증에 의한 추간판탈출의 소견이 관찰되며, 이는 이번 재해와는 무관한 기왕증으로, 원고의 잔여 증상은 불승인 상병에 의한 본인의 기왕증에서 기인한다고 사료된다.(5) 이 법원의 신체감정의사- 원고는 현재 요통과 양하지의 저림증으로 인한 보행장애를 호소하고, 방사선 검사 결과 제4-5 요추 전방전위증(20%), 요추협착증의 소견을 보인다.- 요추부염좌에 대한 치료는 종결되었고, 원고의 현 증상은 요추협착증에 기인한 것이다.[인정근거] 앞서 든 각 증거, 을 제2호증의 1 내지 5, 을 제3호증, 을 제5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장(신경외과)에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단이 사건의 쟁점은, 이 사건 진료계획승인신청 당시 원고가 이 사건 상병으로 인하여 요양기간 연장의 필요성이 있었는지 여부이다.살피건대, 별지 관계법령의 각 규정 내용 및 그 입법취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당한바(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조), 이 사건에 관하여 앞서 본 의학적 소견을 종합하면, 이 사건 상병(요추부염좌)에 대한 치료는 이미 종결되었고 원고가 현재 호소하는 증상은 피고로부터 불승인된 상병, 즉 원고의 기왕증인 척추전방전위증에 기인한 추간판탈출증 또는 요추협착증에 기인한 것인 사실을 알 수 있다.따라서 이 사건 상병에 대하여 치료가 종결되었다고 본 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1