요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누6153,2심-대법원,2010두20331,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】2008. 7. 29. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 4. 18.부터 충청남도 ○○군청에서 실시한 ○○○○○○○ 사업에 참여하여 근무하였다. 원고는 2008. 6. 13. 11:00경 잣나무 숲에서 안전모를 쓰고 가지치기작업을 하던 중 위에서 떨어지는 나뭇가지를 피하려다가 뒤로 넘어지면서 오른쪽 손목 부위에 6cm 가량의 찰과상을 입고 바닥에 어깨 및 둔부 등이 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고')를 당하였다. 원고는 잠시 휴식한 후 계속하여 작업을 하였고 18:00경 근무를 마친 다음 자동차에 동승하여 아들 집이 있는 용인시로 이동하던 중 같은 날 22:30경 다리와 팔이 마비되는 등의 증상이 발생하여 ○○대학교병원을 경유하여 ○○○병원 내원한 결과 '우측 기저핵부 뇌실질내출혈, 뇌실내출혈'(이하 '이 사건 상병')로 진단받고 피고에게 요양을 신청하였다.나. 피고는 2008. 7. 29. 원고의 두부에 외상의 흔적을 찾을 수 없고 진료기록상 이 사건 상병은 자발성이므로 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 인정 되지 않는다는 이유로 요양을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분').[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증의 1, 을1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장(1) 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다.(2) 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전문개정되기 전의 것) 제39조 제1항 [별표 1] '업무상 질병 또는 업무상 질병으로 인한 사망에 대한 재해 인정기준' 제1호는, 업무수행 중에 발병한 뇌출혈은 그 원인이 자연발생적으로 악화되었음이 의학적으로 명백하게 증명되지 아니하는 이상 업무상 재해로 보도록 규정하고 있으므로, 업무 수행 중에 발병한 이 사건 상병도 위 규정상 업무상 재해로 보아야 한다.따라서 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 첫째 주장에 대하여4호증의 기재에 의하면, ○○○병원 주치의는 이 사건 사고 당시 심한 두통과 감각저하 등의 증상이 나타났다면 그때 1차적으로 뇌출혈이 발생하였고 그후 2차적으로 뇌출혈이 발생하였을 가능성이 있다고 의학적 소견을 밝힌 사실을 인정할 수 있다. 그러나 갑5호증, 을4호증의 각 기재와 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 인정되지 않는다. 따라서, 원고의 첫째 주장은 이유 없다.(가) ○○○○병원장의 감정소견은, 원고의 이 사건 상병은 다량의 출혈로 인한 것이므로 마비증세가 나타난 시점에 출혈이 발생한 것으로 보이고, 이 사건 사고 당시 뇌출혈이 발생하였으면 두통을 참고 작업을 계속한다는 것은 불가능하므로 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인한 외상으로 발병한 것으로 보이지 않고 자발성 뇌출혈로 보인다는 것이다. 피고 자문의도 같은 취지의 의학적 소견을 밝혔다.(나) ○○○병원 주치의의 의학적 소견은 이 사건 사고 당시 심한 두통과 감각저하 등의 증상이 나타난 것을 전제로 한 가정적인 소견이다. 그런데, 원고가 이 사건 사고 직후 정상적으로 작업을 한 점, 작업을 마친 후에도 곧바로 병원에 내원하지 아니한 점 등의 사정에 비추어 볼 때 이 사건 사고 직후 심한 두통과 감각저하 등의 증상은 없던 것으로 보인다.(2) 둘째 주장에 대하여구 산업재해보상보험법 시행규칙 제39조 제1항 [별표 1] '업무상 질병 또는 업무상 질병으로 인한 사망에 대한 업무상 재해 인정기준'은 법규로서의 효력이 없는 행정청 내의 사무처리준칙에 불과하므로 업무상 재해의 여부를 판단할 때 이 기준에 따라야만 하는 것은 아니다. 또한, 앞서 본 바와 같이 이 사건 상병이 업무 중에 발병한 것으로 볼 수도 없다. 따라서, 원고의 둘째 주장도 이유 없다.(3) 원고의 이 사건 상병은 업무상 재해라고 할 수 없고 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구를 기각한다.판사 판사1